2025慢性病管理實施方案范文（精選8篇）

　　為有力保證事情或工作開展的水平質量，通常會被要求事先制定方案，方案可以對一個行動明確一個大概的方向。那么問題來了，方案應該怎么寫？下面是小編精心整理的2025慢性病管理實施方案范文，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　慢性病管理實施方案 1

　　隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛生服務，慢性病的預防是慢性病防治的`效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛生服務工作的重點，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計劃如下：

　　一、工作目標

　　1、完成20xx年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。

　　2、完成20xx年12月糖尿病建檔數538人。

　　3、安排公共衛生小組輪流下鄉免費測量血壓和利用老年人免費健康體檢、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　4、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　二、建檔工作目標

　　1、建立慢性病管理健康檔案，轄區服務人口建檔率達35%；

　　2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、高血壓、糖尿病工作目標

　　1、新發現病至少建檔高血壓患者2000名，糖尿病患者200名；

　　2、對高血壓、糖尿病患者進行規范化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；

　　3、高危人群每年至少測4次高血壓的比例達50%；

　　4、對高危人群的干預有記錄及效果評價。

　　慢性病管理實施方案 2

　　隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作計劃。

　　一、工作目標

　　1、建立慢病基礎信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項工作，醫教科具體負責實施，責任落實到人。

　　2、加強高血壓、糖尿病患者的.初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

　　3、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　4、創建無煙醫院，無煙病房，按照我院控煙工作制度及獎懲方案執行，醫院后勤工作人員及病區設置控煙督導員，對進入我院公共場所的人員進行控煙宣傳，對吸煙人員進行勸導，各科室建立控煙督導登記本，有記錄可查。

　　5、對我院健康食堂進行規范化管理，對職工進行健康生活方式培訓，對職工發放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進行一次健康知識竟賽，有記錄可查。

　　二、疾病監測工作目標

　　對心腦血管事件及腫瘤病人進行登記，對死亡病人進行死因監測并登記上報金山社區疾婦站，對35歲以上首診病人測血壓、對達到診斷標準高血壓病人進行登記并上報金山疾婦站進行相應管理。

　　三、實施計劃

　　建立慢病工作制度；對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

　　１、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

　　２、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記并上報金山社區疾婦站。

　　３、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總人數，對達到高血壓、糖尿病診斷標準的進行詳細登記并上報金山疾婦站進行管理。

　　４、對社區進行慢性病知識講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對基層醫護人員進行業務知識培訓，每年對醫院職工進行慢性病知識培訓。

　　5、不定期邀請上級醫院專家對我院醫護人員進行業務培訓。

　　四、對高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

　　１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

　　２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預：對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

　　根據基層人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。用“精神衛生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導社會對慢性非傳染性疾病的關注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關危險因素，降低慢病的發病率傷殘率和死亡率。

　　4、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每1季度更換１次內容，在導診臺發放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。

　　5、在轄區舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

　　6、在轄區開展免費測血壓、血糖活動。

　　五、培訓

　　按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫務人員進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

　　六、評估

　　１、過程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，3５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

　　２、效果評估

　　高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。

　　七、督導和考核

　　我院醫教科負責對各臨床科室進行督導和考核，考核意見及時反饋到被檢科室或到個人，以便及時改進工作。

　　各村相關科室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。

　　慢性病管理實施方案 3

　　一、工作目標

　　1. 建立和完善慢性病患者的健康檔案，提高慢性病患者的登記管理率，確保管理率達到一定水平（如30%以上）。

　　2. 加強慢性病患者的隨訪管理，提高規范管理率和控制率，確保控制率達到60%以上。

　　3. 推廣慢性病防治知識，提高社區居民對慢性病的認知水平和自我保健意識。

　　二、工作內容

　　1. 建立慢病基礎信息系統：

　　利用現有網絡對糖尿病、高血壓等慢性病的新發首診病例進行登記建檔工作。

　　制定慢病管理工作制度，明確責任分工。

　　2. 加強隨訪管理：

　　對高血壓、糖尿病患者進行定期隨訪，至少每季度一次，詢問病情、進行體格檢查，并給予用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

　　對失訪人群記錄原因，確保隨訪工作的連續性和完整性。

　　3. 開展健康教育：

　　定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民的.防治知識。

　　利用宣傳櫥窗、宣傳單等方式，向社區居民傳播慢性病防治信息。

　　4. 建立自我管理小組：

　　鼓勵慢性病患者成立自我管理小組，開展互助活動，提高自我管理能力。

　　為自我管理小組提供必要的支持和指導，如活動場所、設施、培訓資料等。

　　三、實施計劃

　　1. 建立慢病工作制度：明確各級人員的職責和任務，確保慢性病管理工作的順利開展。

　　2. 開展預防控制工作：在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制，對慢性病患者進行早期篩查和干預。

　　3. 加強人員培訓：定期對醫護人員進行慢性病管理知識和技能的培訓，提高其專業水平。

　　4. 定期評估與考核：對慢性病管理工作的過程進行評估，對效果進行考核，及時發現問題并進行改進。

　　慢性病管理實施方案 4

　　一、工作目標

　　1. 提高慢性病患者的管理率和隨訪率，確保高危人群得到及時有效的干預。

　　2. 加強健康教育，提高社區居民對慢性病的.認知水平和自我管理能力。

　　3. 完善慢性病管理信息系統，實現數據的實時監測和分析。

　　二、工作內容

　　1. 高危人群篩查與登記：

　　對35歲以上人群實行門診首診測血壓制度，及時發現高血壓等慢性病患者。

　　對篩查出的高危人群進行登記管理，建立健康檔案。

　　2. 慢性病患者管理：

　　對確診的慢性病患者進行登記管理，制定個性化管理方案。

　　定期對慢性病患者進行隨訪，了解其健康狀況，提供必要的支持和指導。

　　3. 健康教育推廣：

　　在社區和醫療機構內持續開展健康教育活動，提高居民對慢性病的認知水平。

　　利用各種健康主題日或節假日開展宣傳咨詢活動，向居民傳播慢性病防治知識。

　　4. 信息化建設：

　　完善慢性病管理信息系統，實現數據的實時監測和分析。

　　引入數據分析工具，對患者健康數據進行深入分析，制定相應的管理策略。

　　三、實施步驟

　　1. 第一階段：完成健康教育活動的策劃與實施，建立慢性病患者管理檔案。

　　2. 第二階段：開展患者滿意度調查，評估個性化管理方案的效果，及時調整管理策略。

　　3. 第三階段：推進信息化系統的測試與優化，確保數據采集的穩定性和準確性。

　　4. 第四階段：總結全年工作，評估各項指標的完成情況，制定下一年度工作計劃。

　　慢性病管理實施方案 5

　　一、工作目標

　　1. 建立和完善慢性病患者的健康檔案，對高血壓、糖尿病等慢性病患者進行登記管理。

　　2. 加強慢性病患者的隨訪管理，提高規范管理率和控制率。

　　3. 推廣健康教育和健康促進活動，提高居民對慢性病的認知和防治意識。

　　二、工作內容

　　1. 建立慢病基礎信息系統：利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，并責任落實到人。

　　2. 加強社區隨訪管理：對高血壓、糖尿病患者進行定期隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查，并給予用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

　　3. 開展健康教育和健康促進：在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，通過講座、義診、發放宣傳冊等形式，提高居民對慢性病的認知和防治意識。

　　4. 建立自我管理小組：鼓勵慢性病患者成立自我管理小組，通過小組活動提高患者的自我管理能力。

　　三、實施步驟

　　1. 制定詳細的工作計劃和時間表，明確各階段的工作任務和責任人。

　　2. 組織培訓：對相關工作人員進行慢性病管理知識的.培訓，提高其業務水平和工作能力。

　　3. 實施隨訪管理：按照工作計劃對慢性病患者進行隨訪管理，記錄患者的健康狀況和隨訪情況。

　　4. 開展健康教育和健康促進活動：按照計劃開展各種形式的健康教育和健康促進活動，提高居民對慢性病的認知和防治意識。

　　5. 定期評估：對慢性病管理工作的進展和效果進行定期評估，及時發現問題并采取措施進行改進。

　　四、評估與考核

　　1. 過程評估：對慢性病建檔動態管理情況、隨訪管理情況等進行評估。

　　2. 效果評估：通過調查問卷、訪談等方式了解居民對慢性病管理工作的滿意度和知曉率等指標進行評估。

　　慢性病管理實施方案 6

　　一、背景與目標

　　隨著社會經濟的發展和生活方式的變化，慢性病的發病率逐年上升，已成為影響人們健康的重要因素。本方案旨在通過有效的慢性病管理，提高居民的健康水平，降低慢性病的發病率和并發癥發生率。

　　二、工作內容

　　1. 高血壓管理

　　對35歲以上人群實行門診首診測血壓制度，及時發現高血壓患者。

　　對高血壓患者進行登記管理，建立健康檔案。

　　加強高血壓患者的隨訪管理，每年進行至少4次面對面隨訪，并給予健康指導。

　　2. 糖尿病管理

　　對糖尿病患者進行登記管理，建立健康檔案。

　　加強糖尿病患者的隨訪管理，每年進行至少4次面對面隨訪，并進行空腹血糖檢測和健康指導。

　　開展糖尿病健康教育和宣傳活動，提高居民對糖尿病的認知和防治意識。

　　3. 重性精神病管理

　　對重性精神病患者進行登記管理，建立健康檔案。

　　在專業機構指導下對在家居住的病情穩定和基本穩定患者進行治療隨訪。

　　對重性精神病患者進行健康檢查，并給予康復指導和危機干預。

　　三、實施步驟

　　1. 制定詳細的`工作計劃和時間表，明確各階段的工作任務和責任人。

　　2. 加強人員培訓：對相關工作人員進行慢性病管理知識的培訓，提高其業務水平和工作能力。

　　3. 開展健康教育和宣傳活動：通過講座、義診、發放宣傳冊等形式，提高居民對慢性病的認知和防治意識。

　　4. 實施隨訪管理：按照工作計劃對慢性病患者進行隨訪管理，記錄患者的健康狀況和隨訪情況。

　　5. 定期評估與改進：對慢性病管理工作的進展和效果進行定期評估，及時發現問題并采取措施進行改進。

　　四、保障措施

　　1. 加強組織領導：成立慢性病管理工作領導小組，負責統籌協調各項工作。

　　2. 完善工作機制：建立慢性病管理工作制度，明確各部門職責和工作流程。

　　3. 加強人員配備和培訓：配備足夠的工作人員，并加強培訓提高其業務水平和工作能力。

　　4. 加強信息化建設：利用信息化手段對慢性病患者的健康數據進行實時監測和管理。

　　慢性病管理實施方案 7

　　一、工作目標

　　通過建立慢病基礎信息系統，對高血壓、糖尿病等慢性病患者進行登記管理，并制定慢病管理工作制度，責任落實到人。目標是提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率，加強患者的'隨訪管理，提高規范管理率和控制率，減少或延緩并發癥的發生。

　　二、工作內容

　　1. 建立信息系統：利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發首診病例進行登記建檔工作。

　　2. 加強隨訪管理：對高血壓、糖尿病患者進行定期隨訪，至少每季度一次，詢問病情、進行體格檢查，并給予用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

　　3. 個體化治療：根據患者的具體情況制定個性化管理計劃，并進行自我管理支持。

　　4. 健康教育與促進：定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民的防治知識，提高健康意識。

　　三、實施計劃

　　1. 建立工作制度：制定慢病管理工作制度，明確責任分工。

　　2. 開展預防控制：對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，建立綜合防治機制。

　　3. 檢出與管理：利用社區居民健康檔案、健康體檢等方式檢出高血壓、糖尿病患者，并進行登記建檔和規范化管理。

　　4. 轉診與隨訪：對高血壓患者進行分級管理和隨訪，出現規定情形時及時轉診到上級醫院，病情穩定后再轉回繼續治療、隨訪。

　　四、評估與考核

　　1. 過程評估：評估高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，隨訪管理情況，以及患者的滿意度等。

　　2. 效果評估：評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，以及相關危險行為的改變情況。

　　慢性病管理實施方案 8

　　一、工作背景與目標

　　隨著社會經濟的發展和生活方式的變化，慢性病的發病率逐年上升，已成為影響人們健康的重要因素。因此，本方案旨在通過有效的慢性病管理，提升居民健康水平，實現健康中國的戰略目標。

　　二、工作內容

　　1. 健康教育與宣傳

　　在社區和醫療機構內持續開展健康教育活動，內容涵蓋慢性病的預防、治療及自我管理技巧。

　　利用各種健康主題日或節假日開展健康教育咨詢服務，設置健康教育宣傳欄并定期更新內容。

　　2. 患者管理與隨訪

　　對高血壓、糖尿病患者進行登記管理，建立個性化管理檔案。

　　定期對患者進行隨訪，了解其健康狀況，提供必要的支持和指導。

　　對高危患者進行重點管理，實施個性化管理方案，改善其生活質量。

　　3. 多學科合作

　　建立多學科合作機制，形成由醫生、護士、營養師、心理醫生組成的慢性病管理團隊。

　　定期召開項目推進會，分享經驗，優化資源配置。

　　4. 信息化建設

　　加快慢性病管理信息系統的建設步伐，確保數據的完整性和準確性。

　　引入數據分析工具，對患者健康數據進行深入分析，制定相應的管理策略。

　　三、實施步驟

　　1. 第一季度：完成健康教育活動的策劃與實施，建立慢性病患者管理檔案。

　　2. 第二季度：開展患者滿意度調查，評估個性化管理方案的效果，及時調整管理策略。

　　3. 第三季度：推進信息化系統的測試與優化，確保數據采集的`穩定性和準確性。

　　4. 第四季度：總結全年工作，評估各項指標的完成情況，制定下一年工作計劃。

　　四、預期成果

　　1. 慢性病患者的依從性顯著提升，定期隨訪率達到預期目標。

　　2. 健康教育活動覆蓋人數增加，居民對慢性病的認知水平顯著提高。

　　3. 信息化管理系統全面升級，實現數據實時監測和分析。

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