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科室醫療質量控制方案（精選14篇）
為了確保我們的努力取得實效，常常需要預先制定方案，方案是闡明行動的時間，地點，目的，預期效果，預算及方法等的書面計劃。你知道什么樣的方案才能切實地幫助到我們嗎？以下是小編收集整理的科室醫療質量控制方案，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
科室醫療質量控制方案 1
一、目的
通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。
二、目標：
逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。
通過全面質量管理，使我院醫療質量達到國家二級甲等中醫院水平。
三、健全質量管理及考核組織
1、成立院科兩級質量管理組織
醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的.醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。
各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全三級質量監督考核體系
成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。
3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。
四、健全規章制度：
1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。
2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：
�、挪v書寫制度及規范
�、莆＜敝匕Y搶救制度及首診責任制
�、侨夅t師負責制及查房制度
�、刃g前討論及手術審批制度
⑸醫囑制度
⑹會診制度
�、酥蛋嗉敖话嘀贫�
�、涛Ｖ�、疑難病例及死亡病例討論制度
⑼醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度
⑽傳染病登記及報告制度
⑾業務學習制度
�、胁閷χ贫鹊�
3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。
4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。
五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。
1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。
2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。
3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。
4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。
5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。
6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。
六、建立完整的醫療質量管理監測體系。
1、分級管理及考核：
�。�1）、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。
�。�2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。
�。�3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。
（4）、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
�。�5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。
2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。
3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。
（1）、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。
�。�2）、醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。
�。�3）、醫務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋�？剖屹|控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。
（4）、醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。
七、建立醫療質量管理獎勵基金。
制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。
科室醫療質量控制方案 2
一、活動主題
強化環節質量控制持續提升服務品質
二、活動時間
11月1---11月30日
三、組織領導
為加強醫療質量管理工作，成立市第三人民醫院醫療質量持續改進月活動領導小組
四、活動內容
（一）繼續推進“三基三嚴”訓練。
于11月9日安排醫院全體醫、藥、技人員進行“三基”知識考試，保基礎、促質量、提水平。
�。ǘ┎v評比展評。
時間：11月5日---11月30日
病歷檢查評比方法：
1、以《市第三人民醫院病歷檢查評分表》為主，并增加單項否決項。
2、本次展評病歷形式（項目）占40分（如首頁、病程記錄時間、階段小結、搶救及死亡記錄等），內容占60分（如現病史、診斷依據、鑒別診斷、三級查房、治療及手術記錄、各種協議書等）。
3、本次病歷檢查評比活動，所抽取6-10月份出院病歷。每個科室提供5份出院病歷，每個專業提供的病歷應是該專業前五位病種，進入臨床路徑的病歷為首選。
4、由醫院病案質量管理委員會，組織各委員，按照衛生部《病歷書寫基本規范》《衛生廳住院病歷書寫質量評估標準》（《衛生廳病歷書寫基本規范》）進行評比。
（三）各級醫師規范查體大比武。
時間：11月12日---11月18日
參加人員：所有醫生
1、評委從外院聘請，采取五名評委均分制。
2、競賽選手從體格檢查中、心臟檢查、胸肺檢查、腹部檢查、頭頸部檢查、背部四肢檢查五項中隨機抽取一項進行比賽。
3、每場次有兩位選手同時比賽，比賽時間為15分鐘，超時實行倒扣分。
�。ㄋ模┥钊腴_展我院特色的優質護理服務工程。
1、首先安排優質護理服務專題講座，于11月第一周請護理學老師講課，目的是規范護理行為，深入了解現階段護理工作的進展，更好的落實優質護理服務。
2、安排各科室護士長及護理骨干到優質護理病房觀摩護理人員為患者提供的護理服務，如：入院護理、住院期間責任護士對危重病人的管理；出院護理等，時間安排在第一周。
（五）嚴抓護理不良事件跟蹤、分析、反饋等管理，減少發生機率。
為了達到警示教育護理人員，減少不良事件發生的'目的，護理部將于11月第二周組織全體護理人員召開會議，請資歷高、閱歷豐富的護士長輪流對科室曾經發生的護理不良事件進行案例分析、總結，查找歸因，在會議上進行警示教育。
（六）根據不同科室的專科特色對全院護理人員進行理論與操作考核。
于11月第三周進行規范護理行為理論與操作考試，理論考試內容根據�？铺厣鲱}。操作定為：無菌技術操作、接待新入院患者兩項內容。
�。ㄆ撸┨幏劫|量書寫評比。從專家庫抽取專家對6-10月份處方進行點評，每人抽取處方20張進行評選。
�。ò耍┛咕幬飳ｍ椪谓涣髯剷屪≡夯颊卟≡瓕W送檢率較高的科室做經驗交流。圍手術期預防使用抗菌藥物模范醫師評比，針對6-10月份各手術醫師每人10份病歷進行抽取點評。
�。ň牛┧幤凡涣挤磻蠄蠼涷灲涣鲿�，并對個別藥品不良反應事件進行跟蹤、隨訪。對報表質量高的個人給予獎勵。
五、活動總結表彰
本次醫療質量持續改進月活動設一等獎獎金500元，二等獎獎金300元，三等獎獎金200元，優秀組織獎獎金300元，優秀個人獎獎金100元，各獎項名額等整個活動結束后報院長辦公會決定。
科室醫療質量控制方案 3
醫療質量是醫院工作的生命線，提高醫療質量，確保醫療安全是醫院永恒的主題，在最近幾年的醫院管理年活動中我們做了大量的工作，使我院醫療質量的`提高得到了明顯提高，為保證我院醫療環節不斷規范，醫療質量持續提高，現制定本方案。
一、目的
通過科學的質量管理，不斷優化醫療環境，建立正常嚴謹的工作秩序，確保醫療質量和安全，減少醫療差錯，杜絕醫療事故，提高廣大醫務人員業務素質，促進醫院醫療技術水平、管理水平的不斷提高。
二、目標
通過全院醫療質量控制方案的推行，提高全體醫務人員質量意識，建立明確的職責權限，相互監督與制約，相互協調與促進的質量保證體系，使醫院醫療質量管理工作達到法制化、標準化、制度化、設施規范化，提高醫療質量和效率，使我院醫療質量達到二級甲等中醫醫院水平。
三、健全質量管理及考核組織
1、成立院科兩級考核管理組織和三級質量控制體系，醫院設立醫療質量管理委員會，成立醫療質量控制科，臨床醫技科室主任、護士長及質控員組成科室質量控制小組；由業務院長負責，醫務科、護理部、質控科、控感科等組織負責制定全院各相關專業的質量管理目標和考核標準，結合我院實際情況制定相關工作制度及各級各類人員職責，各科結合本科業務工作實際制定診療護理常規和操作規范，并督促貫徹執行。對醫療、護理、醫技、功能、病案質量實行全面綜合管理。
2、建立三級質量監督考核體系，成立醫院醫療質量檢查小組，由業務院長擔任組長，成員由醫務科、質控科、控感科、護理部等職能科室主任組成，對臨床科室醫、技、護監督考核，各科質控小組對本科醫療質量進行指導考核，形成院醫療質量管理委員會，院質量檢查考核小組，科室質控小組三級質量管理考核體系。
3、醫療質量管理委員會建立病案管理委員會、藥事委員會、感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及鑒定委員會，分別負責相關事務工作。
四、嚴格各項規章制度的貫徹落實
1、嚴格依法執業，建立準入制度，對人員、器械特別是置入性器械、新業務、新項目的準入管理，規范各類人員職業范圍，嚴禁跨科、跨專業、超范圍執業。
2、嚴格執行各種診療護理操作規范，加強醫療環節管理，各科主任、護士長及質控小組要認真負責，嚴把醫療每一個環節質量關。3、嚴格各項醫療、護理規章制度的貫徹落實，重點對核心制度執行情況進行監督執行。
五、健全醫院感染管理制度和傳染病、疫情登記報告制度，控感科堅持下科室了解情況，檢查衛生標準監測結果，認真落實醫療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳染病上報情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。
六、定期組織醫務人員學習醫療衛生法規，學習業務知識，抓好繼續教育和人才培養工作，嚴抓“三基”“三嚴”強化訓練，達到人人過關，將“三基”“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。
七、建立缺陷管理制度，各個醫療環節嚴把質量關，科主任和護士長分別是科室醫療、護理質量的第一責任人，建立業務人員技術缺陷檔案。各醫技科室應嚴格標準，規范操作，操作人員是直接負責人。
科室醫療質量控制方案 4
根據《一級醫院評審標準》及《醫院管理年實施方案》的要求，科室制訂本方案，具體如下：
一、通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。
二、通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫療質量持續改進，以不斷提高我院醫療質量水平，保證醫療安全。
三、健全質量管理及考核組織
1、建立科室醫療質量管理控制小組：由科主任、副主任職稱以上醫師和護士長組成。
�。�1）管理制度：在醫院醫療質量管理委員會的指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療操作常規、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據。定期向醫院醫療質量管理委員會報告本科室醫療質量管理工作情況以及對加強質量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫院醫療質量管理委員會對本科提出的醫療質量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫療質量管理控制小組會議，分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。
（2）實施措施：定期組織科室醫護人員學習醫德規范，堅定救死扶傷、無私奉獻的高尚醫德；
利用早會或其他時間經常性地組織學習醫院各項規章制度、相關法律、法規、崗位職責、診療護理操作常規等，使醫護人員能夠熟知熟記，嚴格執行；根據科室具體情況，對容易發生醫療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習；對醫療、護理工作進行隨時監控，不定期抽查，發現問題及時處理并加以改進，定期向醫院醫療質量管理委員會進行口頭或書面匯報。
四、實時檢查控制是醫療質量管理控制的重點，是預防醫療缺陷、減少醫療糾紛、全面提高醫療質量的重要手段。醫療質量實時控制方法如下：
�。ㄒ唬┛刂品绞�
1、現場控制：通過住院病人的動態診療信息發現醫療偏差。
2、前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫師做出主要治療前發現醫療偏差，及時糾正。
3、反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。
�。ǘz查手段
1、病案調查。檢查病歷書寫情況，評價病歷質量。
2、疾病相關檢查。通過臨床了解醫技科室檢查質量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫技科室檢查陽性率等。
3、邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。
五、實施全程醫療質量管理與持續改進
1、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。
2、重點做好三大重點工作（①建立新的醫療質量考核體系，②合理檢查，③合理用藥。）加強四個層次管理（①抓好住院醫師的規范化培訓和管理，②加強主治醫師的管理、④充分發揮三級查房督導團的作用，⑤加強高年資醫師的管理）。
3、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量。
六、切實加強醫療技術規范管理
1、完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準、或安全性和有效性未經臨床實踐證明的`醫療技術在該科應用。
2、嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。
3、新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。醫療質量管理與控制基礎知識。
科室醫療質量控制方案 5
為切實加強醫療質量管理，提高醫療技術水平，保證醫療安全，更好地為廣大患者服務，特制定本方案。
一、指導思想
以病人為中心，創一流文明優質服務；以改革為動力，倡導競爭、敬業、進取精神；以人才培養為根本，努力提高全員素質；以質量治理為核心，不斷提高醫療質量；以安全治理為重點，切實保障醫療安全；以目標治理為主線，強化治理力度。努力完成各項醫療工作和任務。
二、目標與任務
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加強院內感染知識宣教和培訓，強化院內感染意識，成立院感控制機構，完善科室工作措施，認真落實消毒隔離制度，嚴格無菌操作規程。以“治療室、換藥室、手術室”為突破口，抓好重點部門的管理。規范抗生素的合理使用。
�。ǘ┽t療安全管理
各醫療機構要成立以院長為首的醫療安全工作領導小組，急診急救工作領導小組，充分發揮醫療安全領導小組的職能，認真落實各項規章制度和崗位職責，嚴格各項技術操作規程。認真開展醫療安全知識宣教，深入學習崗位差錯評定標準和衛生部頒發的《醫療事故處理辦法》及《醫療文書書寫規范》，嚴格落實差錯事故登記上報制度。及時完善各種醫療文書，履行各項簽字手續，抓好門診觀察病人、新入院病人、危重的病人管理。堅持會診制度，認真組織急危重病癥及疑難雜癥討論，發揮遠程診療系統作用，積極開展遠程會診。加強醫療行風建設，培養醫務人員愛崗敬業、樂于奉獻、認真負責的工作作風，切實改善服務態度，加強醫患溝通，避免醫患糾紛。
（三）醫療質量管理
不斷完善質量控制體系，細化質量控制方案與質量考核標準，實行質量與效益掛鉤的管理模式。建立健全質控職能，加大督導檢查力度。組建質控辦，進一步加強醫療質量控制工作，做到分工明確，責任到人，各質控辦要定期或不定期對各科室進行檢查指導，定期召開例會，匯總檢查結果，找出問題，及時整改。進一步加強醫療文書的規范化書寫，努力提高醫療業務水平。定期組織醫務人員認真學習門診病歷、住院病歷、處方、輔助檢查申請單及報告單的規范化書寫，不斷增強質量意識，切實提高醫療文書質量。及時督導住院醫師按時完成各種醫療文書的書寫，24小時內完成入院記錄，8小時內完成首次病程記錄。患者出院后病歷應在一個工作日內完成。切實注重病歷內涵質量的提高，要求住院醫師注重病歷記錄的邏輯性、病情診斷的科學性、疾病治療的合理性、醫患行為的真實性。抓好住院病歷的環節質量和終末質量控制，成立醫院病案管理小組，搞好病案歸檔工作，積極開展優質病歷評選活動。
（四）護理質量管理
建立護理治理機構，加強護理隊伍建設。護理部在分管院長的領導下獨立開展全院的護理工作。制定切實可行的護理工作計劃，定期督導落實，不斷提高護理質量，總結經驗，對護理工作中出現的問題加以整改。進一步規范各種護理文書，根據具體疾病制定出合理的護理方案。以多種形式加強護理人員的培訓，包括到上級醫院輪訓學習，每月開展業務學習以及“三基”考試。嚴格遵守護理操作規程，嚴懲護理差錯，護理責任人應嚴格把關，勤檢查，重督導，竭力避免因護理失誤引起的醫療糾紛。
�。ㄎ澹┽t技質量管理
加強業務學習，積累經驗，不斷提高診斷水平。利用現有設備，搞好設備維護及保養，充分發揮每臺設備的使用價值。醫技科室要與臨床科室搞好協作關系，為臨床提供可靠的診斷依據。化驗室要積極接受新知識、新技術，各醫療機構要認真做好各種檢查工作的登記、報表工作。
�。┥罨瘶嫿ê椭C醫患關系
持續加強《醫療糾紛預防和處理條例》宣傳工作，加強醫療機構投訴管理，規范投訴處理程序，改善醫療服務，保障醫療安全和醫患雙方合法權益，維護正常醫療秩序，從源頭上強化醫療糾紛預防處置，充分利用醫療糾紛人民調解，完善醫療糾紛多元化解機制。提高醫患的溝通能力。
�。ㄆ撸┮幏斗⻊招袨椋瑖烂C查處各種過度醫療
嚴格執行診療規范和標準，嚴格掌握住院指征和手術指征，堅持開展“三合理”督導檢查。尊重患者權利，重視人文關懷。嚴防過度檢查、過度用藥情況發生，持續強化醫務人員的職業道德教育，嚴格執行《西安市衛生局醫務人員十條禁令》和“醫患雙方拒絕收受回扣紅包協議書”。
三、工作要求
�。ㄒ唬└叨戎匾暎鞔_職責。醫療質量是醫院生存和發展的.根本，是醫院管理的核心。狠抓醫療質量安全全面提高醫療質量是醫院的首要任務。各單位要制定醫院質量管理實施方案，成立領導小組，明確責任分工。要有主要領導親自抓分管領導具體抓的工作理念，強化制度管理，規范醫療行為，規范和提高醫療文書的書寫質量。不斷提高診療水平，杜絕醫療差錯事故，防范醫療糾紛的發生。
�。ǘ┘訌姸綄�，嚴格獎懲。各醫療機構要建立健全醫療質量管理制度、量化考核指標，定期對醫療質量管理工作進行督導檢查，將檢查結果與績效分配，與職稱晉升掛鉤，對出現醫療質量不良事件的部門和個人取消評優評先和職稱晉升的資格。局每年組織醫療質量管理領導小組專家對各單位醫療質量管理工作開展情況進行全面評估檢查，對存在問題的單位進行通報批評。
�。ㄈ┛偨Y經驗，鞏固提升。各單位要總結醫療質量管理工作中的亮點和經驗，做好宣傳報道，醫療質量管理領導小組要定期召開全系統醫療質量管理會議，評價質量的管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗。進一步強化醫療質量核心制度，不斷完善醫療質量管理理念，使醫院醫療質量管理各項工作落到實處。
科室醫療質量控制方案 6
一、醫院總體控制目標
按章操作，依法執業，提高全員素質，增強質量安全意識，強化科室及個人的自主質量管理；優質、高效、低耗，有效利用衛生資源，提高醫院綜合服務質量。
二、監測指標
監測指標由醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明等部分組成，參與的部門有醫務部、質控辦、護理部、醫院感染管理科、門診部、審計科、人事科、黨辦、醫技科室等。
1、各科室應執行崗位責任制，制定科室考核標準。
2、嚴格執行疑難、危重、死亡、術前病例討論等醫療相關制度，診療、護理技術規程；各種討論記錄認真，登記完整，及時規范。
3、嚴格執行三級醫師查房制度，科室總查房每周≥1次。
4、各臨床科室認真執行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。
5、按照《安徽省病歷書寫規范（修訂版）》書寫各種醫療文書；執行衛生部《醫療機構病歷管理規定》。甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷。
6、藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。
7、基礎護理合格率≥90%。
8、醫院感染現患率≤10%、醫院感染現患調查實查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術切口感染率≤%。
9、嚴格執行血液制品使用和管理規定，輸血談話簽字率100%、輸血適應癥合格率≥90%、開展成分輸血比例≥85%。
10、各科藥品收入比例控制在醫院定額范圍內。
11、常規X線片陽性率≥50%，大型X線片陽性率≥70%；CT、MRI片檢查陽性率≥70%。
12、常規X線片優級片率≥40%，廢片率≤3%。
13、法定報告傳染病率100%。
14、投藥出門差錯率≤1/1000。
15、嚴格執行收費標準，公示主要收費項目。
16、各科監控前三位中醫病種，16項控制參數綜合評價指數≥1。
17、各科合理用藥監控評價前10位藥品。
18、新技術項目開展100%有明確的臨床指征、19、綜合滿意度≥90%。
三、監控措施
重點落實首診負責制管理、三級醫師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術期管理、輸血管理、有創治療操作管理、醫院感染管理、病案質量管理、醫療質量督查等重點環節管理和監控。
1、環節監控
1）科自查：各科室主任、護士長、質控員按照指標逐項對各組各個人進行每季度不少于一次的考核，做出客觀公正的評價，并作詳細記錄備查。
2）院督查：醫院督察組、相關職能部門不定期隨機對全院醫療（醫技）質量與安全、護理質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明等情況進行督查并現場反饋、提出整改意見。
2、終末監控
醫院每季度組織一次全院性的質量檢查，對醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明建設等進行檢查、總結成績、找出差距，提出整改意見并獎懲兌現。
四、效果評價
檢查總分為1000分�？剖沂Х挚鄯值娇剖�，個人失分由科室追究直接責任人；科室成績作為科主任、護士長工作考核內容之一。每季度對質量檢查情況作評估小結。并作為科室和個人的工作考核依據。
五、信息反饋及缺陷討論
院督查結果認真記錄并現場反饋；每季度的`終末質量檢查情況向各科室作書面反饋。對存在的醫療護理質量缺陷進行討論，分析原因，制定改進措施，并要求有關科室限期整改。醫院每季度對醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明建設檢查情況作分析、評估、總結。
六、考評獎懲
實行醫療護理質量考核量化分數與獎金掛鉤制。丙級病歷依據醫院相關文件執行。
科室醫療質量控制方案 7
為全面提高醫療服務質量，建立和諧的醫患關系，按照公立醫院綜合改革的要求，針對我院醫療服務中存在的實際問題，制訂我院“醫療服務質量提升年”活動實施方案，內容如下：
一、活動目標
通過開展醫療服務質量提升年活動，加強醫院行風和隊伍建設，規范醫院管理，提高醫療服務質量，優化服務流程，轉變服務態度，改善就醫感受。同時建立規范有效的醫療服務質量監管考核體系，形成安全溫馨的就醫格局，不斷提升縣域群眾的就醫滿意度。
二、活動方案
�。ㄒ唬╅_展“轉變服務作風、提升服務質量”為主題
的“窗口單位熱心服務年”活動。
1.牽頭部門：院辦；參與部門：醫務科、護理部。
2.活動時間：20xx年（6-12月）
3.活動方案：
（1）專人定期檢查考核，每月通報；
�。�2）被考核部門：導診、掛號收費、住院及出院結算、藥房、門診、急診、放射、檢驗、超聲等科室。
（3）重點考核內容：主動服務、熱心服務、周到服務，普通話服務、零爭吵及零投訴。
（4）結果處置：結果納入績效考核，有獎又罰，年終評選“優秀服務質量窗口單位”，予以獎勵。
�。ǘ┽t務科負責重點開展“規范診療行為，提升醫療服務質量”活動。
1.活動內容：“慢病”門診診療規范；“危急值”處置規范；新技術新業務沙龍；應急處置規范等。
2.活動方案及時間：“慢病”門診診療規范和“危急值”處置規范列為全年重點考核；新技術新業務沙龍每月組織一次；應急處置規范列為全年崗位練兵及技術比武活動（另行通知）。
（三）質控科負責重點開展“提高就醫患者滿意度”活動。
1.活動內容：就醫群眾滿意度調查活動；優秀病歷評比。
2.活動方案及時間：就醫群眾滿意調查全年開展，每月通報，年終對滿意度高的科室予以表彰獎勵；優秀病歷評比時間擬定于20xx年10月（具體方案另行通知）。
�。ㄋ模┳o理部負責重點開展“提高護理綜合服務質量”活動（方案另行通知）。
（五）醫院感染管理科、藥房聯合開展“臨床合理用藥，提升服務質量”活動（方案另行通知，舉辦抗菌藥物及院感知識競賽，時間擬定20xx年9月）
（六）中醫管理科重點開展“進一步加強中醫藥工作，提升服務質量”活動（方案另行通知）。
（七）信息宣教科重點開展“加強醫院宣傳，樹立醫院形象”活動（方案另行通知，20xx年6月開展主題征文及朗誦活動）
�。ò耍╅_展多種形式的“志愿者”活動。
由護理部、醫務科牽頭，團支部協作，進一步拓展志愿者活動：
1.每月第四周星期六上午設立志愿者活動日，開展形式多樣的活動。
2.開展志愿者進病房活動，重點對孤寡老人給予生活方面的照顧和幫助。
3.開展醫務人員進社區進家庭活動等。
三、組織管理
成立“醫療服務質量提升年”活動領導小組：
組長由xx院長擔任，副組長為xx、xx和xx副院長，成員包括各職能科室負責人、各科室主任及護士長。領導小組下設辦公室，xx副院長擔任辦公室主任，負責安排和管理各項具體工作。
四、活動時間
第一階段準備部署：20xx年2-3月份。制定《“醫療服務質量提升年”活動實施方案》，成立領導小組，召開全體職工大會。
第二階段組織實施：20xx年3－12月份。按照《“醫療服務質量提升年”活動實施方案》，由牽頭職能科室進一步制定完善具體活動方案或細則，動員和組織全院職工參與到本次活動中。
第三階段總結交流：20xx年1月
對全年“醫療服務質量提升年”活動進行總結，建立科學規范的長效運行機制，并表彰在活動中表現突出的科室和個人。
五、工作要求
1、加強領導，注重實效。各科室要提高對開展“醫療服務提升年”活動重要性的'認識，加強領導、根據實際、精心組織、注重實效。對積極的科室予表揚獎勵，對消極不動的科室要批評處罰。
2、積極參與，加強宣傳。各科室要讓每一位職工主動參與到“醫療服務質量提升年”活動中來。宣傳醫院在加強醫療、服務質量管理，優化醫療服務的好措施、好做法。宣傳涌現出的先進典型，樹立良好的行業形象。
3、強化監督，落實檢查。要重視群眾的投訴，接受各級人員督導的作用。領導小組不定期開展專項檢查，并將結果納入年終績效考核，作為績效發放和評先評優依據。
科室醫療質量控制方案 8
為進一步加強對臨床醫技科室醫療服務質量水平的監督考核、動態監管和科學評價，建立健全并深化落實系統、規范的醫療質量指標控制體系和評價辦法，不斷提升醫院規范化和科學化管理水平，在《醫療質量管理規定的基礎上制定本方案。
一、目的
�。ㄒ唬┙①|量與安全管理的長效管理和考核機制，實現醫院質量與安全管理的持續改進，逐步形成醫院質量文化。
（二）根據醫院質量與安全監控指標，加強對重點部門、關鍵環節和薄弱環節的質量與安全監督與評價，不斷提升質量與安全管理水平。
�。ㄈ┙①|量與安全管理的院科兩級管理體系，加強科室間溝通協作，實現質量與安全管理信息的有效傳遞。
�。ㄋ模┒酱俑骺剖裔t療質量與醫療安全管理小組認真履行崗位職責，全面落實醫院質量與安全管理目標。
二、xx縣人民醫院質量與安全管理指標體系（附件1-2）
醫院質量與安全管理指標體系，是系統的評價醫院質量與安全管理水平的重要依據。通過對醫院質量與安全相關指標的收集、統計和分析，充分運用統計數據、統計指標等規范的質量管理手段，全面掌控我院各相關臨床醫技科室、護理單元的質量與安全管理和實施情況，實現醫院質量與安全的科學化管理和持續改進。
三、綜合質量目標管理考核體系(附件3-18)
實施綜合質量目標管理，是狠抓醫院自身建設，規范醫院管理，實現質量與安全指標體系與科室規范管理有效結合，切實提高醫療服務質量水平的重要手段，是切實落實“三好一滿意”活動的有力舉措。
我院的綜合質量目標管理考核體系本著實事求是、合理規范、操作性強、便于考核評價和橫向比較的原則設計。
�。ㄒ唬┡R床醫技科室、護理單元綜合質量考核體系滿分100分，由科室管理與服務質量、質量指標三方面內容組成。
（二）考核指標分三檔賦分，醫院下達的相關質量與安全指標計為二檔，上浮一定比例計為一檔，下降一定比例計為三檔。賦分比例為：一檔100%、二檔80%、三檔60%。必須達到的指標不分檔，按照一檔計分；一票否決指標不賦予分值，其他相關內容另外設立加分指標。
�。ㄈ┲攸c部門、關鍵環節與薄弱環節：作為我院質量與安全管理的重點監控內容，在綜合質量管理考核中執行更加嚴格的考核標準。
1.重點部門：麻醉科、手術室、重癥醫學科、急診科、內鏡室、血液凈化、產房、新生兒監護室、供應室、感染/肝病科。
2.關鍵環節：
2.1急診綠色通道的管理；
2.2急、危重癥及跌倒壓瘡等患者的管理；
2.3毒、麻、精藥品管理；
2.4檢驗標本的采集以及危急值報告登記管理；
2.5影像檢查中患者安全和隱私的防護管理；
2.6醫療、護理核心制度落實；
2.7患者十大安全目標的管理；
2.8手術前后的護理管理；
2.9入院（轉科）護理；
2.10出院護理；
2.11健康教育；
2.12護理查對落實；
2.13各種管道的管理，如呼吸機、泌尿道插管、動靜脈插管、引流管等；
2.14手術切口的管理；
2.15手衛生管理；
2.16抗菌藥物應用管理；
2.17多重耐藥菌管理；
3.薄弱環節
3.1節假日及夜間值班的質量與安全管理；
3.2低年資工作人員的質量與安全管理；
3.3特殊情況下（緊急搶救、突發公共衛生事件等）的質量與安全管理。
四、考核及獎勵辦法
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1.月度考核：各相關職能部門根據職責分工，每月按照《xx縣人民醫院綜合質量管理考核體系》進行檢查考核，考核成績和考核具體情況，于每月10日前將各臨床醫技科室、護理單元的最終考核成績報財務科，實現考核成績與各科室、護理單元獎金掛鉤。
2.季度考核：各相關職能部門根據《xx縣人民醫院質量與安全指標體系》和《xx縣人民醫院綜合質量管理考核體系》，隨機抽取相應的質量指標，每季度組織一次全院范圍的專項質量考核，考核成績計入當月綜合質量管理考核成績。
3.日�？己耍焊飨嚓P職能部門不定期根據醫院一段時期內的工作重點，隨機開展對臨床醫技科室及護理單元的抽查工作，被查科室成績計入當月本科室綜合質量管理考核成績。
4.滿意度調查：將滿意度調查與綜合質量管理考核工作有機結合，出院患者滿意率是考核科室和護理單元醫療服務質量的`一項重要標準，滿分為10分，折算公式為：患者滿意率（%）×10。
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1.每月各相關職能部門組織召開質量管理專題會：分析本月質量指標值，查找問題；并將本月各相關職能部門的檢查考核情況向院領導匯報，對存在的質量與安全問題，由相關職能部門負責整改，并對整改情況進行追蹤；
2.每季度召開醫院質量與安全管理委員會會議，研究分析全院的質量與安全問題，探討解決方案，實現醫院質量與安全持續改進。
3.質量檢查與考核結果在醫院辦公網上公布，對發現的亮點、存在的缺陷、不良事件等在月會通報。
4.每季度由各相關職能部門匯總質量與安全管理情況，出一期簡報。
�。ㄈ┆剳娃k法
1.臨床醫技科室、護理單元綜合質量檢查與考核成績作為科主任、護士長考核的重要依據。
2.臨床醫技科室、護理單元按照月度考核成績計算獎金系數。
�。�1）臨床醫技科室、護理單元考核成績在95分（含95分）以上者，獎金系數為1。
（2）臨床醫技科室、護理單元考核成績低于95分者，獎金系數為考核成績95%。
�。�3）當該月有質控辦組織的檢查時，臨床醫技科室、護理單元月度考核成績計算公式為：
月度考核成績=質控辦檢查成績×60%＋日常考核成績×40%。
4.一票否決項目僅否決所在欄目的分值。
5.年終設置質量與安全管理獎，對醫院質量目標完成好并且質量與考核成績前三名的科室、護理單元進行獎勵，獎勵辦法視年度質量與安全管理情況另行規定。
6.質量檢查考核結果年度排名后三位的科室、護理單元，取消其先進科室評選資格，同時取消科主任、護士長先進個人評選資格。
科室醫療質量控制方案 9
一、堅持“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的指導思想。
嚴格執行各項規章制度、技術操作規范、常規、標準，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，建立監督評價和持續改進機制，提高醫療服務能力，為就醫者提供安全、快捷、舒適、合理的醫療保健服務，持續改進醫療服務質量。
二、認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責工作制度、輸液觀察病人巡查制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救轉送制度、查對制度、病歷書寫規范與管理制度、交接班制度、知情談話制度度等。
三、加強醫療質量關鍵環節的管理。
進一步抓好各項醫療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。
定期檢查制度，使醫療質量管理制度化，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。
四、按浙江省醫療文書書寫規范要求在全所進行規范化教育。貫徹落實《醫療事故處理條例》 、 《醫療機構病歷管理規定》和《浙江省病歷書寫規范》等有關規定。
醫療文書書寫及時、準確、完整、規范，對重要的病情變化及醫囑更改情況均應及時記入病歷中，以保證病歷的及時性、科學性、完整性。
加強門診病歷和處方的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。
定期檢查病歷、處方書寫的`環節質量和終末質量，每周抽查一次，門診病歷書寫格式合格率≥ 90％，處方書寫合格率≥ 95％，調配處方出門差錯率≤ 1/10000。
檢查結果均納入醫療服務質量管理考核，與當月報酬掛鉤。
五、持續提高診斷、治療質量，包括：
診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟。
疑難病人及時在所內組織會診，診治措施得力，記錄詳細。
門診診斷正確率≥ 90％。
六、診所/門診部的醫療技術服務應與其功能、任務和業務水平相適應。
開展的醫療技術應當是其執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，具有與開展的技術或項目相適應的技術人員、設備與設施、支持系統，以及確�；颊甙踩姆桨�。
當技術力量、設備和設施發生改變，可能影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止該技術。
按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展，確保技術應用的安全、有效。
建立組織實施醫療技術風險預警機制，并完善醫療技術損害處置預案。
不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。
對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度。
加強醫務人員培訓，提高其操作技能，靜脈輸液、吸氧、無菌操作、心肺復蘇等技術操作合格率（合格標準為90分）
≥ 95％，一人一針一管執行率應達到100％，醫療器械消毒滅菌合格率達到100％，健康教育覆蓋率達到100%。
七、在診療過程中，充分尊重患者和家屬的知情權和選擇權，加強醫患溝通，切實履行告知義務。
八、嚴格執行交接班制度，做到重要病人床頭交班，每班書面記錄，交、接班者須簽名后才能離崗、上崗。
九、規范急診搶救、轉診制度，提高急危重病人救治水平，保證急危重病員得到有效救治、及時轉送。
急救藥品、器材定位保管，定期檢查，完好率100％。
十、加強醫療安全教育，提高全體醫務人員的醫療安全意識，規范醫療行為，減少差錯的發生。
年意外事故發生次數（如：火災、爆炸、建筑物倒塌、患者人身傷害等）為零。
十一、組織醫務人員學習《藥品管理法》及《醫療機構藥事管理暫行規定》規范藥事工作，嚴格執行藥品進貨驗收制度，嚴防不合格藥品流入，按規定條件妥善保管藥品。
十二、切實加強一次性用品管理，規范進貨、驗收、保管、發放、銷毀等環節，確保安全使用。
科室醫療質量控制方案 10
為了滿足廣大人民群眾日益提高的醫療需求，提高醫院的醫療管理水平，防止醫療事故的發生，特制定舊店中心衛生院醫療質量管理方案。
一、 醫療方面
醫療文書書寫規范：格式及內容嚴格按省《醫療文書書寫規范》的要求書寫，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。
1、 門診病歷書寫要求：
(1)內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史；體格檢查部分要有四測，各種陽性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見等。對符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應在門診病歷中注明拒絕住院。
(2)接診醫師應按要求及時完成，對急、危、重病人亦可先辦理住院手續，后完成門診病歷，時間不超過6小時。發現不符合上述要求的扣5元/份。
2、 門診處方書寫要求
(1)字跡清楚 (2)地址詳細到鎮(鄉)、村 (3)涂改要簽名，涂改2處以上的處方作廢 (4)藥名劑量及用法準確無誤 (5)須有sig并清楚無連筆 (6)靜脈滴注縮寫統一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。
3、 入院記錄書寫要求
(1)內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查、專科檢查、實驗室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補充診斷應在確診之日用紅筆寫于病歷的左下角，寫明日期并簽字。格式按照《醫療文書書寫規范要求》。不合上述要求扣2元/份。
(2)入院記錄應在病人入院24小時內由住院醫師(實習醫師不得書寫)完成，危重病人及手術病人應即刻完成。不合上述要求扣5元/份。
(3)病人出院后應在1周內將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無故丟失病歷，主管醫師扣罰50元/份。
4、 病程記錄書寫要求
(1)首次病程記錄應按《醫療文書書寫規范》的要求及格式由住院醫師(實習醫師不得書寫)完成，不得缺項，漏項(尤其是不要漏掉鑒別診斷)。夜班收住院病人超過3個以上者，如遇手術、搶救病人等情況，可允許推遲完成時間。否則應在病人入院6小時內完成。但危重病人不論任何情況，均應即可完成，并隨時記錄病情變化。對于夜班收住的未完成的病歷，夜班醫生應向科主任或主管醫師交班，由有關醫師在次日完成，缺項、漏項每份扣2元，不按時完成每份扣5元。
(2)病人入院24小時內須由主治醫師查房意見，并標明XXX主治醫師(或主任)查房記錄，內容包括病情分析，查體陽性體征，須完善的輔助檢查及鑒別診斷等，主治醫師或主任應在審查后用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。
(3)一般病人病程記錄應1－2天記錄1次，危重病人應隨時記錄，不合要求扣2元。
(4)病人出院時的病程記錄，應以小結的形式寫出，不合要求扣2元。
5、 實驗室及其它輔助檢查，病人住院時間超過24小時者，要求三大常規及其它必要的輔助檢查項目齊全，并與醫囑相符合。不合要求扣2元。
6、 危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術及新開展手術要有術前討論記錄，術前小結應在術前完成，術后記錄、手術記錄應在6小時內完成，拆線記錄應在拆線后即刻完成。不合上述要求每項扣5元。
7、 臨床各科室間應建立會診制度，會診醫師應具備主治以上職稱或高年資住院醫師，將會診意見記于病歷。
8、 急危重病人搶救：
對急危重病人應簽訂搶救承諾書，將有可能發生的意外及并發癥與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時，全科醫生應通力協作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時記錄病情變化。病人死亡后應盡快完善各種病歷文書的書寫，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項或記錄不全者扣5元。
值班醫師規范：
采取定期不定期抽查的'辦法實行院、科兩極考核。
1、 值班醫師應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。
2、 值班醫師不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應在門診接診病人，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點，違者扣10元。
3、 值班醫師應嚴格交接班制度，接班后應巡視病房并記錄，對病人的一切醫療措施要在診察病人的前提下進行，違者罰款5元。
4、 值班醫師應在交班時詳細交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經科主任批準，違者罰款5元。
5、 值班醫師對住院病人進行的處理必須及時做好記錄，說明原因及療效，違者罰款2元。
6、 值班醫師對病人發生的病情變化要及時恰當處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。
7、 收觀察要有觀察病歷，無或內容不全者扣2元，觀察病人不能超過3天，違者扣5元。
8、 各科搶救病人，組織急癥手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫療事故按有關規定處理。
二、 藥房、藥庫
1、 藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發霉及過期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報廢，由藥品管理人員包賠損失。
2、 配方發藥：藥劑
人員應細心、迅速、準確，配方藥物嚴格執行核查制度，發藥與復核人員實行雙簽字，如檢查無雙簽字處方，每張罰款1元；如因發錯藥致醫療事故及不良影響者，根據賠償額的10％個人負擔。
3、 毒性藥品管理：嚴格實施五專管理，天天做日銷，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，并限期追查藥品去向。
4、 藥房劃價力求準確，誤差不大于0.1元，劃價不準確，每份處方罰款0.1元。
5、 藥庫：嚴格藥品進貨渠道，層層把關，嚴防偽劣藥品進入，如發現偽劣藥品，當事人負擔藥品款的10％。
三、 護理方面
護理文書書寫規范：格式及內容嚴格按省《醫療護理文書書寫規范》的要求書寫，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。
1、 表格書寫包括：體溫單、醫囑單、特護記錄、交班報告。
2、 醫德醫風：按護士素質要求、病人的滿意度檢查。
3、 病房管理：看是否符合達標要求，如急救物品管理、消毒隔離等。
4、 基礎護理：特護、一級護理、晨晚間護理及分級護理標準。
5、 查治療室工作：無菌操作、醫囑查對、三查七對及一人一針一管執行率。
以上發現不符合規定者罰款5－10元。
值班護士規范：
采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。
1、 值班護士應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。
2、 值班護士不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點，違者扣10元。
3、 值班護士應嚴格交接班制度，危重病人應床頭交接班，對分級護理病人按規定時間巡視病房，并做好記錄，當班完成，違者罰款5元。
4、 值班護士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經科主任批準，違者罰款5元。
5、 值班護士不得帶孩子，干私活，違者罰款5元。
6、 各科搶救病人，組織急癥手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫療事故按有關規定處理。
四、 醫技科室
1、 對醫療設備專人負責，定期保養，及時維護，保證機器正常工作。對于故意損害機器或責任心不到位致機器損害的，根據損害價值賠償。
2、 嚴格執行操作規程，保證檢驗檢查結果正確。對玩忽職守致報告結果不正確者，每發現一次罰款20元。
認真填寫報告單及登記，對原始材料妥善保管，對出示虛假報告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當事人20元。
科室醫療質量控制方案 11
醫療質量管理是醫院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續改進的過程。為嚴格執行規章制度、技術操作規范、常規、標準，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價和持續改進機制，提高醫療服務能力，為患者提供優質、安全的醫療服務，提高醫院的核心競爭力，特制定醫療質量管理和持續改進方案。
一、醫療質量管理組織
醫院醫療質量管理委員會負責醫院醫療質量管理，制定醫院質量管理方案，對醫院醫療質量管理作出評估，制定改進措施。院長是醫療質量管理的第一責任人。醫教科、護理部、院感科、門診辦等職能部門行使醫療質量管理的指導、檢查、考核、監督職能，并向醫院質量管理委員會提出評價和改進措施。
科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質量進行檢查和考核�？剖抑魅问强剖屹|量管理的第一責任人。
醫院實行醫療質量管理“全員參與”、“全過程質控”制度，每一位職工既是醫療質量管理的執行者，又是醫療質量管理的監督者。
醫院實行醫療質量管理責任追究制。
二、醫療質量管理的內容
1.認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。
2.加強醫療質量關鍵環節(危重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作等)、重點部門和重要崗位(急診、手術室、內鏡室、ICU、產房、新生兒病房、供應室等)的管理。
3.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。
4.加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
三、醫療質量管理的措施和方法
(一)醫療技術的`管理
醫院實行新業務、新技術準入制度。開展的醫療技術必須是執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫教科申報，初步審核后，報請院學術委員會審定批準后方能實施。任何科室和個人不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。
(二)基礎醫療質量管理
1.醫教科、護理部、門診部等職能部門實行定期和不定期醫療質量考核。每月一次基礎醫療質量檢查，每季度組織一次由醫療質量管理委員會、醫院感染管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫療質量檢查。
2.科室質量管理小組應制定科室醫療質量持續改進方案，定期對科室醫療質量進行檢查，并作好記錄和科室內考核。
3.醫院對醫療質量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現象實行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。
四、醫療質量的評價和改進
監測與評價是持續醫療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監測與評價，可以及時發現和解決實施持續醫療質量改進過程中存在的問題，對持續醫療質量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。相關職能部門應對醫療質量管理中存在的問題進行分析與評價，醫院質量管理委員會每季召開醫療質量管理會議，根據醫療質量中存在的問題，提出具體的改進措施。
科室醫療質量控制方案 12
為貫徹落實《醫療質量管理辦法》，進一步加強醫療質量管理，規范醫療行為，保障醫療安全，提升醫療質量管理水平，促進醫療服務質量持續改進，結合實際，制定本《方案》。
一、工作目標
按照衛計委頒發的《醫療質量管理辦法》要求，全面加強醫療質量管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全。
二、機構設置
醫院醫療質量管理實行院、科兩級責任制。根據醫院的人事變動情況，重新設立醫療質量管理委員會及科室質控小組。
三、人員配置
醫院質量管理委員會主任由醫院負責人擔任，委員由醫療管理、質量管理、護理、醫院感染管理、醫學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人擔任。各相關職能部門負責日常管理工作。
科室成立醫療質量控制小組，組長由臨床科室以及藥物、護理、以及醫技等部門主要負責人為本科室醫療質量管理的負責人。成員由科室指定人員組成，并負責醫療質量具體管理工作。
四、工作職責
（一）醫療質量管理委員會的主要職責是：
1、按照國家醫療質量管理的有關要求，制訂本機構醫療質量管理制度并組織實施。
2、組織開展本機構醫療質量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發布本機構質量管理信息。
3、制訂本機構醫療質量持續改進計劃、實施方案并組織實施。
4、制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施。
5、建立本機構醫務人員醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實施。
6、落實省級以上衛生計生行政部門規定的其他內容。
�。ǘ┛剖裔t療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。
醫療質量管理工作小組主要職責是：
1、貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質量管理制度。
2、制訂本科室年度質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作。
3、制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施。
4、定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施。
5、對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育。
6、按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。
五、制定質控監測指標
�。ㄒ唬┽t院運行評價指標（質量與安全目標）
效率指標：
1.出院患者平均住院日≤10天。
內科一病區≤9天，內科二病區≤9天，兒科≤6天，新生兒科≤6天，康復醫學科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產科≤4.5天，眼科≤8天。
2.病床使用率90%(婦產科80%）。
醫療質量指標：
1、醫護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。
2、醫療安全不良事件每百張床年報告≥20件。
3、住院終末病歷甲級率（二級質控）≥90%（無丙級病案）。
4、門診病歷合格率≥95%。
5、醫囑、處方合格率≥95%。
6、出院病歷7日歸檔率100％。
7、法定傳染病報告率100％。
8、在崗人員三基三嚴考試合格率≥95％，在崗人員參加三基培訓覆蓋率≥95％。
9、住院超30天患者病情分析率100%。
10、出院患者隨訪率100%。
11、院內急會診到位時間≤10分鐘，獲得會診結果時間≤30分鐘。
12、麻醉術前、術后訪視率100%。
13、麻醉死亡率≤0.02％。
14、產后出血率＜5%。
15、圍產兒死亡率＜15%。
16、嚴重外傷手術在30分鐘內達手術時的比率≥70％。
17、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。
18、實行醫師首診負責制率100％。
醫技指標：
1、CT檢查陽性率≥60%（B）。
2、大型X光機檢查陽性率≥50％。
3、危急值報告率100%。
臨床路徑與單病種管理：
1、對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于≥80%。
2、入組后完成率≥70%。
3、30天內非計劃再次住院比例下降或合理。
4、非計劃再次手術比例下降或合理。
5、住院單病種管理各項指標達衛生部基本要求。
重癥醫學：
1、重癥監護患者入住、出科符合標準≥90％。
2、符合“危重程度評分”的重癥標準達30%。
臨床用血管理：
1、開展成分輸血比例≥90％。
2、輸血申請單審核率100%。
麻醉科、手術室：
1、患者麻醉前病情評估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100%。
2、麻醉履行患者知情告知，內容完整率100%。
3、麻醉知情同意書簽署規范，內容完整，合格率100%。
4、手術《手術安全核查制度》與手術風險評估實際執行率100%。
5、麻醉師參加手術安全核查并簽字達100%。
6、麻醉單及相關記錄真實、準確、完整，符合規范，合格率100%。
7、麻醉醫師資格分級授權管理相關制度與程序麻醉醫師知曉率100%。
8、麻醉醫師對過程意外與并發癥處理規范和流程的知曉率100%。
9、手術設備、器械保養合格率100%。
10、手術知情同意書簽署規范、內容完整，合格率100%。
11、腫瘤手術切除組織送檢率100%，手術離體組織送檢率100%。
12、手術醫生對手術醫師資格分級授權知曉率100%。手術對手術醫師能力評估與再授權制度知曉率達100%。
13、麻醉醫師繼續教育達標率≥95%。
14、術前準備制度落實，執行率≥95%。
15、涉及雙側、多重解構、多平面手術者手術標記執行率≥95%。
放射科：
1、疑難病例分析與讀片會覆蓋科室人員≥80%。
2、X線報告單質量合格率100％。
3、有醫學影像診斷與手術后符合率統計與分析，符合率≥90%。
4、設備運行完好率在95%以上。
5、X線片保管達標100％。
6、發報告及時率100％。
7、患者、醫師、護理人員對放射科服務滿意度100%。
8、相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。
9、大型X線設備檢查陽性率≥50％，CT檢查陽性率≥60％。
功能檢查科：
1、檢查單報告合格率100％。
2、發報告及時率100％。
3、相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。
檢驗科：
1、所有開展項目均常規開展室內質控工作，參加區以上臨床實驗中心組織的室間質評活動，成績合格。
2、檢驗報告格式規范、統一，合格率≥95%。
3、生化、免疫急查項目≤2個小時出報告；臨檢項目≤30分鐘。
4、檢驗結果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求，時限符合率≥90%。
�。ㄉ�、免疫常規項目≤1個工作日出報告；微生物常規項目≤4個工作日；血、尿、便急查開始到出具報告時間≤30分鐘；特殊檢查項目出具報告不超過2周時間。）
5、報告單審核率100%。
6、儀器設備規范操作合格率≥95%。
7、POCT項目比對≥95%。
8、相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。
輸血科：
1、輸血科人員對輸血相關制度知曉率≥95%。
2、血液的出入庫記錄完整率為100%。
3、血液有效期內使用率為100%。
4、輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。
5、各種血液管理合格率100%。
6、發血及時率100％。
7、臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。
8、受血者輸血前按照相關規定對血液傳播病原體的檢查達100%。
9、輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，該規定執行率100%。
10、輸血治療知情同意書簽署率100%。
急診科：
1、危重病人搶救成功率≥80％。
2、門診處方合格率≥95％。
3、門診病歷書寫格式合格率≥95％。
4、申請單書寫合格率≥90%。
5、實行醫師首診負責制率100％。
6、法定傳染病報告率100%。
7、急診留觀時間≤72小時。
8、嚴重外傷（顱、胸、腹腔內大出血，其它威脅生命需緊急手術）手術在30分鐘內到達手術室的比率≥70%。
9、急診會診在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等科室或專業組）專科會診患者≥80%（C:70%B:80%A:95%)。
10、急診患者抗菌藥物處方比例∠40%。
11、搶救物品完好率100%。
12、急診人員設備操作與技能考核合格率≥95%。
13、重大疫情、大批傷員搶救上報率100%。
14、急救人員設備操作與技能考核合格率大于≥85%。
藥劑科：
1、處方正確執行核對程序≥95%。
2、抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標3項）：
�。�1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。
（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。
�。�3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。
�。�4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。
3、處方藥品通用名使用率達≥95%。
4、不合理處方≤1%。
5、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。
6、接受特殊級使用抗菌藥物治療的'住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%。
7、接受限制級級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%。
醫務科：
1、每月醫療環節質量監管臨床科室覆蓋率100%。
2、每季度醫療環節質量監管醫技科室覆蓋率100%。
3、新技術準入論證、審批、監管率100%。
4、院內急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75%。
康復科：
1、對康復訓練過程記錄真實、準確、完整、病歷記錄完整率100%。
2、康復治療記錄真實、準確、完整、病歷記錄合格率100%。
2、康復治療有效率≥90%，年技術差錯率≤1%，病歷和診療記錄書寫合格率≥90%，住院患者康復功能評定率＞98%。住院平均住院日≤30%。
病案科：
1、患者出院后，住院病歷在7個工作日內歸檔率100%。
2、“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥98%，住院病案首頁診斷填寫完整、主要診斷的正確率100%。
3、出院小結≥95%符合規范。
4、上級醫師對診療方案核準率≥95%。
5、新員工崗前培訓和住院醫師三基訓練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率95%。
7、年度住院病案總檢查數占總住院病案數≥70%。
六、醫療質量保障
1、醫院醫務科針對全院醫務人員加強職業道德教育，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。
2、醫務人員應當恪守職業道德，認真遵守醫療質量管理相關法律法規、規范、標準和本院醫療質量管理制度的規定，規范臨床診療行為，保障醫療質量和醫療安全。
3、醫院應當按照核準登記的診療科目執業。衛生技術人員開展診療活動應當依法取得執業資質，醫院人力資源配備應當滿足臨床工作需要。
醫院應當按照有關法律法規、規范、標準要求，使用經批準的藥品、醫療器械、耗材開展診療活動。
醫院開展醫療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫療技術和手術管理有關規定，加強醫療技術臨床應用管理。
4、醫院醫務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。
5、醫院應當加強醫技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。
6、醫院應當完善門急診管理制度，規范門急診質量管理，加強門急診專業人員和技術力量配備，優化門急診服務流程，保證門急診醫療質量和醫療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。
7、醫院應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，開展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發報告制度。
8、醫院應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范。
9、醫院其醫務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。
七、工作要求
�。ㄒ唬┨岣咚枷胍庾R，加強組織領導。
全面學習醫療質量管理辦法，提高工作意識。為使醫療管理落到實處，各級質控組織加強組織領導，強化工作職責，認真抓好落實。
�。ǘ┘訌娰|控管理、促進醫療質量改進。
各級質控組織加強管理，定期開展醫療質量管理工作。采取多種形式的督查和建立相關的質量考核機制，促進醫療質量持續改進。
科室醫療質量控制方案 13
為了加強醫療質量管理，促進急診科工作上等級、創特色，強化急診工作的質量意識何服務意識，提高急診醫療服務質量，規范醫療行為，制定本方案。
一、急診醫療質量控制目標：
1、完善的醫療質量管理標準化體系是醫療質量科學化管理的基礎，是各級醫護人員必須遵守的規范和達到的指標。
2、更新管理觀念、用前瞻控制、過程控制、終末控制，實現從被動管理向主動管理改變。
3、重視提高全體人員參與質量管理的自覺性，認識到提高醫療質量是醫院工作的中心任務。
4、推行醫療質量管理規范，必須抓各種技術常規、崗位職責、管理制度和行為規范的具體落實尤其是重點抓好基礎質量管理規范、臨床科室質量規范，確保正常醫療秩序，使正常工作步入規范有序的軌道。
5、通過質量控制，使急診科的各項工作質量達到《福建省急救中心急診工作流程質量控制標準》（參考三級甲等醫院作為標準）。
二、成立急診醫療質量管理小組：質量管理小組由科主任、總住院、科秘書、護士長等組成。由科主任任組長，分設病歷質控員、醫療質控員、護理質控員三個質控崗位。分別履行以下職責：
1、組長對質控工作負總責，負責質量控制的組織、協調工作；質控制度的修訂；質控工作崗位分工，職責的調整，確保質控各項工作的落實何質控目標實現。
2、病歷質控員負責急診觀察室病歷及急診住院病歷質量的檢查和監督，應定期對科室病歷進行檢查并對質量進行評分，定期抽查急診門診病歷、急診處方，著重對三級查房、合理檢查、合理用藥、合理治療及各種醫療制度的執行情況進行檢查、監督，負責向組長匯報檢查情況，提出處理意見，并督促落實。
3、醫療質控員負責對急診科相關法規、急診科相關制度、急診科工作流程等在日常醫療行為中的落實情況進行檢查，并向組長匯報檢查情況。負責對新上崗的輪轉醫師進行崗前培訓及考核，定期對在崗的醫務人員進行知識更新的培訓及考核。定期組織科室內業務學習、疑難病例討論、死亡病例討論。
4、護理質控員負責對急診科各項護理制度的執行及達標情況進行檢查、監督，并向組長匯報檢查情況，提出整改意見，并督促落實。負責對新上崗的輪轉護士進行崗前培訓及考核，定期對在崗的護士、護師進行知識更新的培訓及考核。
三、急診科質量控制工作計劃
1、建立并匯總急診科醫務人員規章制度及相關法規，建立科室工作流程，定期組織醫護人員學習，要求各級醫護人員熟知以上各項法規、制度、流程，貫徹至日常工作中。
急診相關法規：《執業醫師法》、《傳染病防治法》、《醫療事故處理條例》、《醫師外出會診管理暫行規定》、《處方管理方法（試行）》、《病歷書寫基本規范》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《洗手法》。
科室相關制度：本科室《各級人員崗位職責》、《醫療事故防范和處理預案》、《首診負責制》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《死亡病例討論制度》、《病歷書寫基本規范與管理制度》、《交接班制度》、《臨床用血審核制度》、《三級醫師查房制度》、《急診搶救工作制度》、《急診搶救預案》、《入、出重癥病房的標準》、《入、出重癥病房的護送制度》、《對入住ICU的病人實行預告知制度，簽署相關知情同意書》、《觀察室制度》、《洗手制度》、《聽診器使用制度》。急診科工作流程：
�。�1）熟知院前、搶救室、住院的銜接過程，并進行演練。
�。�2）院前急救預案。
（3）急診室入院護送制度（包括轉院患者應在生命征平穩，并與接診醫院聯系后，派專人、專車護送）。
（4）急診搶救預案（內、外科分開，包括各種常見疾病的搶救流程圖）。
�。�5）搶救綠色通道制度。
�。�6）對ICU病人各項特殊檢查、有創性搶救操作、特殊治療進行預告知、簽署相關同意書。
急診工作流程質量控制標準：
�。�1）危重病人搶救脫險率≥ 90％。
（2）急診住院留觀患者診斷符合率≥ 90％。
�。�3）急診接診臨床診斷符合率≥ 90％。
（4）醫師技術操作合格率≥ 95％。
�。�5）急診病歷合格率≥ 90％。
�。�6）急診處方合格率100％。
�。�7）護士分診準確率≥ 90％。
�。�8）護士執行醫囑及時，符合要求，護理技術操作總合格率≥95％。
�。�9）基礎護理合格率≥ 90％。
�。�10）危重患者護理合格率≥ 95％。
�。�11）昏迷患者和癱瘓患者褥瘡發生率0。
�。�12）護理表格書寫合格率≥ 95％。
（13）傳染病漏報率0。
�。�14）科室管理合格率≥ 95％。
（15）醫療工作制度落實合格率100％。
�。�16）教學任務完成良好率100％。
�。�17）護理單位管理合格率≥ 90％。
（18）常規物品消毒滅菌合格率100％。
�。�19）急診科各部分設置布局合理，減少交叉穿行，有利于就診和搶救。清潔和污染區分開，環境整潔、肅穆、工作有序。
�。�20）急診用運輸工具、急救醫療設備及急救藥品等做到定品種、定數量、定位置、定專人管理，并嚴格執行交接班制度，保持性能良好齊全。醫療器械、設備、物品完好率要求達到100％。
�。�21）有平時呼救和大規模災害事故以及常見危重病的急救預案。接到呼救后在規定的時間內出動并到達急救現場。
�。�22）醫療事故率0。
2、急診工作人員規范化培訓：急診人員培訓規劃：
�。�1）急診科輪轉工作的醫護人員，在上崗前必須要進行過急診醫學知識和技能的專門培訓，在上崗時進行崗前培訓。
�。�2）一直在急診崗位工作的急診科醫護人員，定期進行業務學習、知識更新的再培訓和考核，并且每年專門培訓班的學習和提高不得少于一次。
�。�3）平時急診科內部也有計劃地組織本科室醫護人員進行業務學習和技能的訓練。
�。�4）急救中心必須每年不得少于一次的定期組織所有臨床科室醫護人員進行急診醫學知識和技能的培訓和提高，進行相應考核，并制定一定的獎懲條例。
�。�5）新醫護人員上崗、轉崗和新服務產品、新技術推出前也均應進行必要的教育和培訓。
培訓內容：包括綜合素質的培訓和急診急救醫學專業技術和技能的培訓。
培訓的目的：了解、熟悉急診和急診醫療體系的運作程序和特殊的工作性質，系統學習急診醫學知識，熟悉和掌握急救知識和技能，承擔醫院和基層醫療單位在職醫務人員急診醫學教學和業務指導。
急診科還要承擔各類醫學生和衛校學生的理論教學和臨床帶教任務。
特定崗位的人員應在培訓和資格考核（結合上級部門資格考核結果）合格后方可上崗。
人員培訓要逐漸規范到上崗證制度和定期考核、復審制度。未能取得上崗證或復審不合格者，不得單獨從事急診、急救工作。急診人員培訓方式
（1）每年醫院內定期組織培訓班（每年不得少于一次）。
�。�2）各級醫學會、急診醫學會或其他專業組織開辦的繼續教育培訓班和組織的專業學術會議。
�。�3）急診搶救預案的修訂和學習。
（4）科室內定期組織學術活動（每二周一次）。
（5）結合特定病例進行病例討論和學習。
�。�6）科室根據具體情況開展的其他專業學術活動。并對培訓內容進行考核，考核應同時采用筆試和具體操作的面試兩種形式�？剖覍己顺煽儜幸欢ǖ莫剳鸵幎ǎ瑢Σ缓细裾咭貜团嘤栔敝梁细駷橹�。
要求急診科醫生和到急診科輪轉的醫生應具備的基本知識和技能：
�。�1）獨立開展初級生命支持、初級創傷生命支持和高級心臟生命支持、高級創傷生命支持等的能力。
（2）具備初級腦復蘇的知識和方法。
�。�3）具有視患者為有機的整體的觀念和思維方式的能力。
�。�4）具有多發傷和復合傷的搶救、處理能力。
�。�5）具有批量患者，特別是批量創傷患者的初級評估、分檢和處理能力。
（6）具有各種意外傷害如中毒、服毒、中暑、自殺、淹溺、觸電、燒傷、凍傷、毒蛇（蟲）咬（螯）傷等處理能力。
�。�7）各�？瞥Ｒ娂痹\的'搶救和處理能力。
（8）院前急救的知識和技能。
�。�9）與特定的急危重癥患者及家屬的溝通、解釋能力。
�。�10）協調和處理各類糾紛的能力。
�。�11）急診外科醫師還要有能開展常見急診手術和進行圍手術期處理的能力。
急診人員培訓內容急診醫學基本知識：
（1）院前急救和急診醫療服務體系（EMSS）的運作程序和方法。
（2）了解、熟悉急診科的工作程序和特殊的工作性質。
（3）了解流行病和烈性，傳染病的疫報制度和疫報程序。
�。�4）心搏、呼吸驟停的快速診斷和處理程序。
（5）初級生命支持（現場心肺復蘇）和高級生命支持方法。
�。�6）初級創傷生命支持和高級創傷生命支持方法。
（7）嚴重多發傷和復合傷的處理。
�。�8）初級腦復蘇。
（9）常見的有機磷中毒、CO中毒、安定類藥物中毒和重癥中暑的特點、處理原則和治療方法。
（10）其他各種意外傷害如電擊傷、燒傷、自殺、淹溺、毒蛇（蟲）咬（螯）傷等的處理原則和方法。
�。�11）緊急手術的圍手術處理原則。
�。�12）各種休克、ARDS、DIC和MODS的預防和治療原則。
�。�13）急性昏迷的診斷和鑒別診斷。
�。�14）急腹癥的診斷和鑒別診斷。
�。�15）嚴重水、電解質和酸堿失衡的急診處理。
�。�16）嚴重急性過敏反應的處理。
�。�17）各種急性大出血的急診、急救處理。
�。�18）全身各主要臟器的急性功能不全或慢性功能衰竭進行性加重的處理。
�。�19）一些雖屬各�？啤s十分緊急和危重的病癥的急診處理，如哮喘持續狀態，急性心肌梗死，高血壓危象，致命性的心律失常，腦出血，大面積腦梗死，癲癇持續狀態，甲狀腺危象，糖尿病急診（包括酮癥酸中毒、高滲昏迷和低血糖昏迷），消化道和呼吸道的大出血，小兒高熱驚厥，主動脈夾層動脈瘤，頭、胸、腹的嚴重創傷以及嚴重的骨折等。
急診、急救基本技術
（1）現場心肺復蘇術（暢通氣道、人工呼吸與胸外心臟按壓）。
�。�2）心肺腦復蘇中的藥物應用。
�。�3）心肺復蘇中的特殊設備（如薩勃心肺復蘇機）的使用。
�。�4）心臟電除顫和自動體外除顫儀（AED）的使用。
�。�5）氣管內插管。
�。�6）氣管切開術。
�。�7）環甲膜穿刺（通氣和給藥）。
�。�8）面罩式簡易呼吸器的使用。
�。�9）呼吸器的使用。
（10）心電監護儀的使用。
（11）搶救異物卡喉窒息的Heimlich手法。
�。�12）止血。
（13）包扎。
�。�14）骨折固定。
（15）搬運、轉運傷患者的原則和方法。
�。�16）批量創傷患者的初級評估、分檢和初步處理的程序以及方法。
�。�17）深靜脈穿刺和插管（包括套管針的使用）。
�。�18）動脈穿刺和插管。
�。�19）微量注射泵和輸液泵的使用。
�。�20）膀胱留置導尿和膀胱穿刺術。
（21）胸腔穿刺和胸腔閉式引流術。
�。�22）開胸心肺復蘇術。
�。�23）腹腔穿刺和腹腔灌洗術。
�。�24）心包穿刺術。
�。�25）清創術，包括毒蛇（蟲）咬（螯）傷的傷口處理。
�。�26）外周血氧飽和儀和快速血糖自動測定儀的使用。
�。�27）洗胃術。
3、病歷質量管理：
�。�1）由病歷質控員對急診觀察室及住院病歷，每月不定期抽查架上病歷，重點檢查入院病歷書寫是否及時；
病程書寫是否詳盡、規范等，及時發現問題，提出整改意見。病歷歸檔前按照醫療質控指標檢查，著重了解各項醫療制度執行的情況，合理診斷、檢查、治療；危重、疑難、急診手術病例的處理及轉歸，對檢查結果進行評分并上報科室質控小組。
（2）每月由病歷質控員對急診門診病歷及急診處方進行抽查，重點了解合理檢查及合理用藥情況，尤其對抗生素的合理應用進行檢查、監督。杜絕濫開檢查、濫用藥，規范抗生素的應用。
（3）每季度由科室質控小組根據歸檔前病歷檢查評分結果進行匯總、分析，將最終結果通報全科，并與各級醫師的獎金分配直接掛鉤。
（4）每年年終由質控小組對本科室已歸檔病歷再次進行抽查評分，堅決杜絕丙級病歷，控制乙級病歷比例。
四、急診工作質量控制實施情況：
1、詳見各季度急救中心質量安全分析報告。（見附件1）
2、詳見各月份急診科質控自查記錄表。（見附件2）
科室醫療質量控制方案 14
醫療質量考評分為科室自評、專家考評和督導三個層次實施。
一、科室自評
1、每月最后一個工作周科室分片自查，自查標準參照專家檢查標準，填寫《科室主任手冊》；
2、科室要按照考評專家提出的整改通知，制定并落實整改措施，填寫整改情況報告，在考評時提交給考評專家再次考評。
二、專家考評檢查
1、醫療質量考評專家三人一組，推舉1名組長。
2、每一組考評專家，對應相應的受考評科室。由組長確定時間，按照考評評分表，組織實施考評工作。
3、考評專家組對科室檢查評分，科室質控員或被查醫療組長全程協作完成檢查，專家當場將檢查結果（發現的問題）填在《醫療質量質控整改通知》上（一式2份），一份當場反饋給被查科室（另一份由檢查專家帶回醫療質控辦）；
4、每月第一個工作周，由組長向醫療質控辦提交上月考評結果。
三、督導
1、醫療質量與安全管理委員會所聘請的督導專家，將匯總分析考評專家組的'考評情況，必要時抽查或核查考評專家組的考評質量。
2、督導專家運用質量管理工具，對醫療質量與安全方面存在的問題進行分析，并擬定持續改進建議書，提交醫療質量與安全管理委員會。
3、醫療質量與安全管理委員會將就督導專家所提交的持續改進方案，進行專項研究，制定改進措施，下發各相關部門和科室，落實整改。
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