中醫診所醫保定點的管理制度（精選16篇）

　　在現實社會中，我們可以接觸到制度的地方越來越多，制度泛指以規則或運作模式，規范個體行動的一種社會結構。你所接觸過的制度都是什么樣子的呢？以下是小編收集整理的中醫診所醫保定點的管理制度（精選16篇），歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

　　中醫診所醫保定點的管理制度 1

　　1、認真貫徹執行國家、勞動保障部門頒布的.城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。

　　2、不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。

　　3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作。

　　4、嚴格按照《醫療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

　　5、堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。

　　6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。

　　中醫診所醫保定點的管理制度 2

　　1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。

　　2、辦理門診收費時，如發現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫保辦。

　　3、應進行非醫保支付病種的識別，發現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫保卡就診應及時通知醫保辦。

　　4、嚴格執行醫保管理中心制定的醫保特定病種門診的管理規定，依據診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。

　　5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的.用藥、治療，應征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員同意和簽定協議的，由此造成的損失和糾紛由醫護方當事人負責。

　　6 、醫保目錄內的同類藥品由若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。

　　7 、嚴格執行醫療質量終結檢查制度。

　　8 、認真做好醫保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調整醫保類型并上傳至醫保管理中心。

　　9 、按時與銀行日終對賬，向醫保中心上傳結算數據，及時結回統籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數據準確

　　10、做好醫保網絡系統運行正常，數據安全。

　　中醫診所醫保定點的管理制度 3

　　1、熟悉并管理全院醫保網絡系統和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫保計算機設備的運行狀態。能排除一般故障。對重大系統故障要及時聯系有關部門盡快解決，并如實記錄。

　　2、負責醫保系統軟件的日常維護，定期對主機系統資源和數據庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。

　　3、認真學習醫保各項規定，熟練使用應用程序，經常對目錄庫進行必要的檢查及維護。

　　4、對新增及有疑問的.藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫保管理中心統一進行控制。

　　5、定期向醫保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。

　　6、負責對醫保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統安全運行。

　　中醫診所醫保定點的管理制度 4

　　一 、病員住院期間，其住院病歷由所在病區負責整理、統一保管。病區應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。

　　二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續的頁碼。

　　三、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　四、病歷在科室、護保中心、住院處（醫保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。

　　五、住院病歷、急診留觀病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。

　　六、病歷借閱：

　　1、除涉及病員實施醫療活動的醫務人員及醫教部相關人員外，其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。

　　2、本院正式醫務人員（含有處方權的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫生、進修生須經上級醫生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。

　　3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。

　　4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經濟和行政處罰。

　　5、本院醫師調離，轉業或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續。

　　七、病歷復印（在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供）：

　　1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理：

　　（1）病員本人或其代理人。

　　（2）死亡病員近親屬或其代理人。

　　（3）保險機構。

　　2、受理申請時，申請人按照要求應提供有關證明材料：

　　（1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。

　　（2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明材料

　　（3）申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。

　　（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關系的法定證明材料、代理關系的法定證明材料。

　　（5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的`，應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

　　3、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關向醫教部出具采集證明的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后方可給予協助辦理。

　　4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

　　八、發生醫療問題爭議時，由醫教部醫療科專職助理員在病員或其有關人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。

　　中醫診所醫保定點的管理制度 5

　　參保人員患惡性腫瘤需門診放、化療；腎移植術后服抗排異藥；腎功能衰竭的血液透析的三種病確定后需經副主任醫師以上人員開具病情診斷書，填寫“北京市醫療保險特殊病申批單”到院醫療保險辦公室審核蓋章，報市、區或縣醫保中心審批備案。

　　1、門診就診時，到醫保結算窗口經核實屬三種特殊病之一且手續齊全，按要求結算。需自費的'部分個人現金交付，需統籌支付部分先記帳，后由診療單位與所屬區、縣結算。

　　2、放、化療和腎移植術后服抗排異藥嚴格按照北京市醫保規定的用藥范圍執行，范圍以外的藥品及其他檢查、治療等按照普通門診就診，一律個人現金支付。

　　3、需血液透析的醫保患者，透析室先檢查特殊病審批手續是否齊全，且手續齊全先透析一個月結算一次，費用按每人次470元計收統籌支付，其余費用門診個人現金支付。

　　中醫診所醫保定點的管理制度 6

　　1 、對前來就醫的患者，接診醫生要詢問是不是醫保病人如果是醫保病人要核對持卡人和就醫者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫療卡就醫，并對來人進行耐心的解釋。

　　2 、要主動向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。

　　3、 堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。

　　4、對處方用藥有懷疑的.病人，請他在醫療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。

　　5、對門診持《職工醫療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執行低水平、廣覆蓋、保障基本醫療需求的原則。

　　6、對進行和使用非醫保范圍的醫療服務，要征的醫保病人的統一，以避免醫保病人個人承擔的費用增加。

　　中醫診所醫保定點的管理制度 7

　　1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。

　　2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極主動的支持、配合和協調醫保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。

　　3、負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關系，為醫保患者營造一個通暢的綠色就醫通道。

　　4、根據有關醫保文件精神，嚴格掌握醫保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫療保證和優質的醫療服務。

　　5、規范醫療行為，確保醫療安全，保證工作序的運行。

　　6、設專人負責計算機醫保局域網的.管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。

　　中醫診所醫保定點的管理制度 8

　　一、計算機系統指定專人管理，任何人不得進行與工作無關的操作。

　　二、被指定的系統管理人員，并由其依據崗位的質量工作職責，授予相關人員的系統操作權限并設置密碼，任何人不得越權、越崗操作。

　　三、業務相應人員把擬購藥品的廠商、藥品資質交質管部審核，經審核符合規定由質管部相關人員系統錄入供貨商、藥品基礎信息；

　　四、業務人員應當依據系統數據庫生成采購訂單，拒絕出現超出經營方式或經營范圍訂單生成，采購訂單確認后，系統自動生成采購計劃。

　　五、藥品到貨時，驗收人員依據系統生成的'采購計劃，對照實物確認相關信息后，方可進行收貨，系統錄入批號、數量等相關信息后系統打印“驗收入庫單”。

　　六、驗收人員按規定進行藥品質量驗收，對照藥品實物在系統采購記錄的基礎上再系統核對藥品的批號、生產日期、有效期、到貨數量等內容并系統確認后，生成藥品驗收記錄。

　　七、系統按照藥品的管理類別及儲存特性，并依據質量管理基礎數據和養護制度，對在架藥品按期自動生成養護工作計劃，養護人員依據養護計劃對藥品進行有序、合理的養護。

　　八、系統根據對庫存藥品有效期的設定自動進行跟蹤和控制，由養護員依據系統的提示制作近效期藥品催銷表。

　　九、銷售藥品時，系統依據質量管理基礎數據及庫存記錄打印銷售小票，生成銷售記錄，系統拒絕無質量管理基礎數據或無有效庫存數據支持的任何銷售。

　　十、系統不支持對原始銷售數據的任何更改。

　　十一、采購退回藥品，由業務人員填寫《采購退回通知單》，經質量部門負責人、財務部審核同意，簽字。系統確認采購退回通知單。

　　十二、系統對經營過程中發現的質量有疑問的藥品進行控制。

　　十三、各崗位發現質量有疑問藥品，應當及時通知質量管理人員， 質量管理人員及時鎖定藥品，進行質量查詢，經查詢如不屬于質量問題的解除鎖定，屬于不合格藥品的系統生成不合格記錄；

　　十四、系統對質量不合格藥品的處理過程、處理結果進行記錄，并跟蹤處理結果。

　　中醫診所醫保定點的管理制度 9

　　“兩江”試點開始至今已經十年，目前全國范圍內初步建立了城鎮職工基本醫療保險制度。隨著改革的深入，一些深層次的矛盾和問題也逐漸暴露出來，其中的重點和難點之一，就是對定點醫療機構的管理問題。這是在醫療保險制度改革不斷深化完善的新形勢下，對醫保工作提出的更高要求。

　　一、醫療保險定點機構管理中的問題

　　由于醫療的專業性，醫、保雙方存在嚴重的信息不對稱，被保人處于信息的劣勢地位，醫療服務提供的數量和水平很大程度上取決于醫療服務提供者，醫生和醫院為了自身的利益可能提供過量的服務，即“誘導需求”。另一方面，由于被保人并非全部承擔醫療費用，甚至不用承擔，會出現“小病大養”的情況。定點醫療機構是醫療保險主體醫、保、患三方關系中的關鍵一環，對定點醫療機構的管理直接關系到被保人群是否可以購買到質優價廉的醫療服務和藥品，關系到定點醫療機構運營，更是影響著醫療保險政策有效性和可持續性。

　　在醫保改革的過程中，定點醫療機構的管理問題不斷凸顯，主要體現在以下及方面：首先，醫療費用不斷上漲，醫療負擔的不斷加劇嚴重影響患者的生活水平。其次，不規范、不合理的醫療服務行為，造成醫療服務質量下降，醫療保險基金嚴重浪費。這些不規范行為表現在不合理用藥，不合理化驗、檢查，不合理治療等。

　　二、委托一理論解析定點機構的管理問題

　　在醫療保險制度中存在著三層的委托一關系，首先，政府委托與社會保險機構保險實務。其次，患者委托政府購買醫療服務。再者，社會保險機構委托定點醫療機構直接向患者提供醫療服務。

　　(一)委托方選擇人

　　被選為醫療保險定點機構的醫院、藥店幾乎全部是公立性質的，這將一些有能力的私立醫療服務提供方排除在競爭行列之外。弱化的競爭降低了當選者的整體質量，同時，不完善的退出機制也削弱了對定點機構的激勵。

　　(二)簽訂有效的契約

　　定點醫療機構的服務協議往往流于形式，沒有充分發揮契約化管理在控制醫療費用、規范醫療服務行為方面的有力作用。雖然在協議中明確了雙方的責任、權利和義務，對不按照協議提供醫療服務的定點醫療機構，也提出取消協議的退出機制，但在實際操作中，由于取消協議涉及參保人員的利益和社會因素，往往面臨較大的矛盾。

　　(三)對方進行監控

　　由于醫療提供方在專業知識方面的優勢，在定點機構與參保方、醫療保險機構之間存在嚴重信息不對稱，在監督定點機構方面就會受到制約。另外，對定點醫療機構的評價涉及業務指標、服務管理指標、費用控制指標、社會評價指標等因素，牽涉面廣、影響因素錯綜復雜，建立一套完整的評價指標體系難度較大，從而影響了對定點機構的科學合理的.監控。

　　三、建議

　　(一)建立定點醫院的準入機制和退出機制

　　通過建立醫保定點醫院的準入機制、退出機制，明確規定定點醫院應具備的條件，按照方便職工就醫購藥、促進充分競爭的原則，打破壟斷，在統籌區域內取消各種不合理限制，將布局合理、符合條件的不同規模、不同所有制各類醫療機構逐步納入定點范圍，讓參保病人自主選擇醫院，選擇醫生，從而給醫療市場注入活力，讓參保人員在定點醫療機構互相競爭中得到實惠。還通過對定點醫院的醫療管理、醫療行為和醫療質量進行檢查、考核，鼓勵醫保定點醫院之間依靠服務和質量展開競爭，并結合參保人員的意見，運用市場機制將特別差醫院退出醫保。

　　(二)落實契約化管理

　　德國是世界上第一個建立醫療保險制度的國家。德國法定醫療保險機構是公法實施機構，除實行社會自治原則外，其性質和職能與行政管理機關無多少差異，具體職權均由法律明文規定或授權，并具有一定的處罰權。醫療保險機構對醫院和診所醫生實行合同管理，但其合同在性質上類似于行政合同，一旦出現糾紛，由公法法院(社會法院)進行處理，而非民事法院解決。此外，醫療保險機構對合同的履行負有監督檢查職能，一旦發現問題可以采取必要措施。

　　(三)完善費用結算方式

　　結算辦法是連接醫、保、患三方利益格局的樞紐，既影響醫療服務供方行為與效率，也影響醫療服務需方(參保人)行為，并最終影響醫保統籌基金的收支平衡。

　　1、實行復合結算方式。從國際趨勢來看，各國醫療保險支付機制起源于單一的支付方式，逐漸走向多種支付方式組合、配套的多元化混合支付方式。總額預付制作為一種宏觀調控的手段，有利于從宏觀上控制衛生費用的增長規模，而且有一定的彈性。但需要引入按服務單元計酬等微觀的策略，避免出現高效率服務提供方利益受損。所以，制定結算辦法時，不能采用單一的結算辦法，從目前情況來看，總額控制下的復合結算方式，是較為合理科學的結算手段。

　　2、實行科室定額管理制度。科學制定分科定額標準是分科定額管理的關鍵，結合各科室收治醫保患者的業務量、自費比例等多項指標進行各科醫保額的測算，從而制定出各科醫保住院費用的基本定額標準。每年根據各科業務量的和病人的變化，按照一定的公式進行定額的動態調整。該套定額標準與科室獎金掛鉤，對超出定額的部分進行扣罰。通過定額標準的管理使醫保患者得到了合理檢查、合理治療及合理用藥，從而使醫療費得到有效控制。

　　中醫診所醫保定點的管理制度 10

　　為了做好城鎮職工基本醫療保險定點診所的經營管理工作，規范經營行為，更好的為全市參保人員提供優質完善的服務，我診所特制定如下管理制度。

　　一、保證中藥飲片質量：

　　1、診所所經營的必須符合國家規定的中藥飲片質量標準，不銷售假劣藥品。

　　2、所有購進中藥飲片只能從擁有合法經營（生產）資格的企業購進，不準從非法藥商，藥販購進。購進業務由相關采購、驗收人員審查、負責人審核批準執行。

　　3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入診所的中藥飲片必須經質量驗收員驗收簽字后方可銷售。

　　4、嚴把在柜中藥飲片的質量養護檢查關，質量養護員每月底對在柜中藥飲片進行一次全面的外觀質量檢查，對發現有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售并及時報告質量管理員復查處理。

　　二、嚴格執行國家政策，保證藥品供應

　　認真執行國家物價政策，根據藥品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，公平交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的`用藥需求，發現斷缺中藥飲片及時補充，確保中藥飲片供應及時。

　　三、嚴格診所工作管理制度

　　工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統一著裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。

　　四、做好中藥飲片的分類管理工作

　　嚴格實行藥品經營質量管理規范標準，做好藥品分類管理工作，做到易串味藥品分開陳列；處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷售，并做好審核，調配工作和處方保存工作。

　　五、做好帳務管理工作

　　嚴格執行醫保基本藥品目錄的品種范圍，不在醫保范圍之內的營養保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時向醫保局報送統計報表。

　　六、加強員工培訓教育工作。

　　醫保定藥房應不斷加強對員工的專業知識和技能的培訓，提高員工的自身素質和業務水平，定期對員工進行職業道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經濟負擔。

　　七、其它規定

　　1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。

　　2、不得為參保人員套取現金等違規行為。

　　3、一經發現上述違規行為，則按違規行為發生額為基數，處以20%～100%的罰款。

　　八、其它規定

　　1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。

　　2、不得為參保人員套取現金等違規行為。

　　3、一經發現上述違規行為，則按違規行為發生額為基數，處以20%～100%的罰款。

　　中醫診所醫保定點的管理制度 11

　　第一章總則

　　第一條為加強和規范零售藥店醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》及《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規，制定本辦法。

　　第二條零售藥店醫療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則，加強醫療保障精細化管理，發揮零售藥店市場活力，為參保人員提供適宜的藥品服務。

　　第三條醫療保障行政部門負責制定零售藥店定點管理政策，在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對醫療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）、定點零售藥店進行監督。經辦機構負責確定定點零售藥店，并與定點零售藥店簽訂醫療保障服務協議（以下簡稱“醫保協議”），提供經辦服務，開展醫保協議管理、考核等。定點零售藥店應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關政策，按照規定向參保人員提供藥品服務。

　　第二章定點零售藥店的確定

　　第四條統籌地區醫療保障行政部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定本統籌地區定點零售藥店的資源配置。

　　第五條取得藥品經營許可證，并同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫療保障定點：

　　（一）在注冊地址正式經營至少3個月；

　　（二）至少有1名取得執業藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業技術資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；

　　（三）至少有2名熟悉醫療保障法律法規和相關制度規定的專（兼）職醫保管理人員負責管理醫保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；

　　（四）按藥品經營質量管理規范要求，開展藥品分類分區管理，并對所售藥品設立明確的醫保用藥標識；

　　（五）具有符合醫保協議管理要求的醫保藥品管理制度、財務管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度；

　　（六）具備符合醫保協議管理要求的信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，為參保人員提供直接聯網結算，建立醫保藥品等基礎數據庫，按規定使用國家統一醫保編碼；

　　（七）符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。

　　第六條零售藥店向統籌地區經辦機構提出醫療保障定點申請，至少提供以下材料：

　　（一）定點零售藥店申請表；

　　（二）藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證復印件；

　　（三）執業藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其勞動合同復印件；

　　（四）醫保專（兼）職管理人員的勞動合同復印件；

　　（五）與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度文本；

　　（六）與醫保有關的信息系統相關材料；

　　（七）納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告；

　　（八）省級醫療保障行政部門按相關規定要求提供的其他材料。

　　第七條零售藥店提出定點申請，統籌地區經辦機構應即時受理。對申請材料內容不全的，經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知零售藥店補充。

　　第八條統籌地區經辦機構應組織評估小組或委托符合規定的第三方機構，以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，零售藥店補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：

　　（一）核查藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、企業負責人或實際控制人身份證；

　　（二）核查執業藥師資格證書或藥學技術人員資格證書及勞動合同；

　　（三）核查醫保專（兼）職管理人員的勞動合同；

　　（四）核查與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度；

　　（五）核查與醫保有關的信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件；

　　（六）核查醫保藥品標識。

　　評估結果包括合格和不合格。統籌地區經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。對于評估合格的，納入擬簽訂醫保協議的零售藥店名單向社會公示。對于評估不合格的應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。

　　省級醫療保障行政部門可以在本辦法基礎上，根據實際情況，制定具體評估細則。

　　第九條統籌地區經辦機構與評估合格的零售藥店協商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保協議。原則上由地市級及以上的統籌地區經辦機構與零售藥店簽訂醫保協議并向同級醫療保障行政部門備案。醫保協議應明確雙方的權利、義務和責任。簽訂醫保協議的雙方應當嚴格執行醫保協議約定。醫保協議期限一般為1年。

　　第十條統籌地區經辦機構向社會公布簽訂醫保協議的定點零售藥店信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。

　　第十一條零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：

　　（一）未依法履行行政處罰責任的；

　　（二）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；

　　（三）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

　　（四）因嚴重違反醫保協議約定而被解除醫保協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；

　　（五）法定代表人、企業負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點零售藥店被解除醫保協議，未滿5年的；

　　（六）法定代表人、企業負責人或實際控制人被列入失信人名單的；

　　（七）法律法規規定的其他不予受理的情形。

　　第三章定點零售藥店運行管理

　　第十二條定點零售藥店具有為參保人員提供藥品服務后獲得醫保結算費用，對經辦機構履約情況進行監督，對完善醫療保障政策提出意見建議等權利。

　　第十三條定點零售藥店應當為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全、醫保藥品銷售、醫保費用結算等服務。符合規定條件的定點零售藥店可以申請納入門診慢性病、特殊病購藥定點機構，相關規定由統籌地區醫療保障部門另行制定。

　　經辦機構不予支付的費用、定點零售藥店按醫保協議約定被扣除的質量保證金及其支付的違約金等，定點零售藥店不得作為醫保欠費處理。

　　第十四條定點零售藥店應當嚴格執行醫保支付政策。鼓勵在醫療保障行政部門規定的平臺上采購藥品，并真實記錄“進、銷、存”情況。

　　第十五條定點零售藥店要按照公平、合理、誠實信用和質價相符的原則制定價格，遵守醫療保障行政部門制定的藥品價格政策。

　　第十六條定點零售藥店應當憑處方銷售醫保目錄內處方藥，藥師應當對處方進行審核、簽字后調劑配發藥品。外配處方必須由定點醫療機構醫師開具，有醫師簽章。定點零售藥店可憑定點醫療機構開具的電子外配處方銷售藥品。

　　第十七條定點零售藥店應當組織醫保管理人員參加由醫療保障行政部門或經辦機構組織的宣傳和培訓。

　　定點零售藥店應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。

　　第十八條定點零售藥店在顯著位置懸掛統一格式的定點零售藥店標識。

　　第十九條定點零售藥店應按要求及時如實向統籌地區經辦機構上傳參保人員購買藥品的品種、規格、價格及費用信息，定期向經辦機構上報醫保目錄內藥品的“進、銷、存”數據，并對其真實性負責。

　　第二十條定點零售藥店應當配合經辦機構開展醫保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫療保障行政部門的監督檢查，并按規定提供相關材料。

　　第二十一條定點零售藥店提供藥品服務時應核對參保人員有效身份憑證，做到人證相符。特殊情況下為他人代購藥品的應出示本人和被代購人身份證。為參保人員提供醫保藥品費用直接結算單據和相關資料，參保人員或購藥人應在購藥清單上簽字確認。憑外配處方購藥的，應核驗處方使用人與參保人員身份是否一致。

　　第二十二條定點零售藥店應將參保人員醫保目錄內藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫療保障部門核查。

　　第二十三條定點零售藥店應做好與醫保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私。定點零售藥店重新安裝信息系統時，應當保持信息系統技術接口標準與醫保信息系統有效對接，并按規定及時全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關數據。

　　第四章經辦管理服務

　　第二十四條經辦機構有權掌握定點零售藥店的運行管理情況，從定點零售藥店獲得醫保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。

　　第二十五條經辦機構應當完善定點申請、組織評估、協議簽訂、協議履行、協議變更和解除等流程管理，制定經辦規程，為定點零售藥店和參保人員提供優質高效的經辦服務。

　　第二十六條經辦機構應做好對定點零售藥店醫療保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫療保障咨詢、查詢服務。

　　第二十七條經辦機構應當落實醫保支付政策，加強醫療保障基金管理。

　　第二十八條經辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點零售藥店醫保費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫保藥品費用支出集體決策制度。

　　第二十九條經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監控、現場檢查等方式及時審核醫保藥品費用。對定點零售藥店進行定期和不定期稽查審核，按醫保協議約定及時足額向定點零售藥店撥付醫保費用。原則上，應當在定點零售藥店申報后30個工作日內撥付符合規定的醫保費用。

　　第三十條定點零售藥店經審查核實的違規醫保費用，經辦機構不予支付。

　　第三十一條經辦機構應當依法依規支付參保人員在定點零售藥店發生的藥品費用。

　　參保人員應憑本人參保有效身份憑證在定點零售藥店購藥。不得出租（借）本人有效身份憑證給他人，不得套取醫療保障基金。在非定點零售藥店發生的藥品費用，醫療保障基金不予支付。

　　第三十二條經辦機構向社會公開醫保信息系統數據集和接口標準。定點零售藥店自主選擇與醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。

　　第三十三條經辦機構應遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私，確保醫療保障基金安全。

　　第三十四條經辦機構或其委托的第三方機構，對定點零售藥店開展績效考核，建立動態管理機制。考核結果與年終清算、質量保證金退還、醫保協議續簽等掛鉤。績效考核辦法由國家醫療保障部門制定，省級醫療保障部門可制定具體考核細則，經辦機構負責組織實施。

　　第三十五條經辦機構發現定點零售藥店存在違反醫保協議約定情形的，可按醫保協議約定相應采取以下處理方式：

　　（一）約談法定代表人、主要負責人或實際控制人；

　　（二）暫停結算、不予支付或追回已支付的醫保費用；

　　（三）要求定點零售藥店按照醫保協議約定支付違約金；

　　（四）中止或解除醫保協議。

　　第三十六條經辦機構違反醫保協議的，定點零售藥店有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

　　醫療保障行政部門發現經辦機構存在違反醫保協議約定的，可視情節相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規給予處分。

　　醫療保障行政部門發現經辦機構違反相關法律法規和規章的，依法依規進行處理。

　　第五章定點零售藥店的動態管理

　　第三十七條定點零售藥店的名稱、法定代表人、企業負責人、實際控制人、注冊地址和藥品經營范圍等重要信息發生變更的，應自有關部門批準之日起30個工作日內向統籌地區經辦機構提出變更申請，其他一般信息變更應及時書面告知。

　　第三十八條續簽應由定點零售藥店于醫保協議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。統籌地區經辦機構和定點零售藥店就醫保協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據醫保協議履行情況和績效考核情況等決定是否續簽。協商一致的，可續簽醫保協議；未達成一致的，醫保協議解除。

　　第三十九條醫保協議中止是指經辦機構與定點零售藥店暫停履行醫保協議約定，中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過醫保協議有效期的，醫保協議可繼續履行；超過醫保協議有效期的，醫保協議終止。

　　定點零售藥店可提出中止醫保協議申請，經經辦機構同意，可以中止醫保協議但中止時間原則上不得超過180日，定點零售藥店在醫保協議中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協議申請的，原則上醫保協議自動終止。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應中止醫保協議：

　　（一）根據日常檢查和績效考核，發現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；

　　（二）未按規定向醫療保障行政部門及經辦機構提供有關數據或提供數據不真實的；

　　（三）根據醫保協議約定應當中止醫保協議的；

　　（四）法律法規和規章規定的應當中止的其他情形。

　　第四十條醫保協議解除是指經辦機構與定點零售藥店之間的醫保協議解除，協議關系不再存續，醫保協議解除后產生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應解除醫保協議，并向社會公布解除醫保協議的零售藥店名單：

　　（一）醫保協議有效期內累計2次及以上被中止醫保協議或中止醫保協議期間未按要求整改或整改不到位的；

　　（二）發生重大藥品質量安全事件的；

　　（三）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的.；

　　（四）以偽造、變造醫保藥品“進、銷、存”票據和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式，騙取醫療保障基金的；

　　（五）將非醫保藥品或其他商品串換成醫保藥品，倒賣醫保藥品或套取醫療保障基金的；

　　（六）為非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫保費用結算的；

　　（七）將醫保結算設備轉借或贈與他人，改變使用場地的；

　　（八）拒絕、阻撓或不配合經辦機構開展智能審核、績效考核等，情節惡劣的；

　　（九）被發現重大信息發生變更但未辦理變更的；

　　（十）醫療保障行政部門或有關執法機構在行政執法中，發現定點零售藥店存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；

　　（十一）被吊銷、注銷藥品經營許可證或營業執照的；

　　（十二）未依法履行醫療保障行政部門作出的行政處罰決定的；

　　（十三）法定代表人、企業負責人或實際控制人不能履行醫保協議約定，或有違法失信行為的；

　　（十四）因定點零售藥店連鎖經營企業總部法定代表人、企業負責人或實際控制人違法違規導致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫保協議的，相同法定代表人、企業負責人或實際控制人的其他分支零售藥店同時解除醫保協議；

　　（十五）定點零售藥店主動提出解除醫保協議且經經辦機構同意的；

　　（十六）根據醫保協議約定應當解除協議的；

　　（十七）法律法規和規章規定的其他應當解除的情形。

　　第四十一條定點零售藥店主動提出中止醫保協議、解除醫保協議或不再續簽的，應提前3個月向經辦機構提出申請。地市級及以上的統籌地區經辦機構與定點零售藥店中止或解除醫保協議，該零售藥店在其他統籌區的醫保協議也同時中止或解除。

　　第四十二條定點零售藥店與統籌地區經辦機構就醫保協議簽訂、履行、變更和解除發生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級醫療保障行政部門協調處理，也可提起行政復議或行政訴訟。

　　第六章定點零售藥店的監督

　　第四十三條醫療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業評估、協議訂立、協議履行和解除等進行監督，對經辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付等進行指導和監督。

　　醫療保障行政部門依法依規通過實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點零售藥店的醫保協議履行情況、醫療保障基金使用情況、藥品服務等進行監督。

　　第四十四條醫療保障行政部門和經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點零售藥店進行社會監督，暢通舉報投訴渠道，及時發現問題并進行處理。

　　第四十五條醫療保障行政部門發現定點零售藥店存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫保協議處理。定點零售藥店違反法律法規規定的，依法依規處理。

　　第四十六條經辦機構發現違約行為，應當及時按照醫保協議處理。

　　經辦機構作出中止或解除醫保協議處理時，要及時報告同級醫療保障行政部門。

　　醫療保障行政部門發現定點零售藥店存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫保協議處理，經辦機構應當及時按照協議處理。

　　醫療保障行政部門依法查處違法違規行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。

　　第七章附則

　　第四十七條職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、居民大病保險等醫療保障定點管理工作按照本辦法執行。

　　第四十八條本辦法中的經辦機構是具有法定授權，實施醫療保障管理服務的職能機構，是醫療保障經辦的主體。

　　零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法》規定，領取藥品經營許可證的藥品零售企業。

　　定點零售藥店是指自愿與統籌地區經辦機構簽訂醫保協議，為參保人員提供藥品服務的實體零售藥店。

　　醫保協議是指由經辦機構與零售藥店經協商談判而簽訂的，用于規范雙方權利、義務及責任等內容的協議。

　　第四十九條國務院醫療保障行政部門制作并定期修訂醫保協議范本，國家醫療保障經辦機構制定經辦規程并指導各地加強和完善協議管理。地市級及以上的醫療保障行政部門及經辦機構在此基礎上，可根據實際情況分別細化制定本地區的協議范本及經辦規程。協議內容應根據法律、法規、規章和醫療保障政策調整變化相一致，醫療保障行政部門予以調整醫保協議內容時，應征求相關定點零售藥店意見。

　　第五十條本辦法由國務院醫療保障行政部門負責解釋，自2021年2月1日起施行。

　　中醫診所醫保定點的管理制度 12

　　一、加快推進基本醫療保障制度建設（責任單位：市勞動和社會保障局、市財政局、市衛生局、市民政局、市中醫管理局、市人口和計生委、市教育局、市國資委）

　　（一）總體要求。

　　建立和完善以基本醫療保障為主體的職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療制度，以其他多種形式的補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。

　　（二）工作目標。

　　1.擴大基本醫療保障覆蓋面。到20xx年，城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱城鎮職工醫保）、城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）覆蓋城鄉全體居民，參保率均提高到90%以上（牽頭單位：市勞動和社會保障局、市衛生局）。

　　20xx年工作目標：一是城鎮職工醫保和城鎮居民醫保參保人數達到應參保人數的90％以上，并做好城鎮非公有制經濟組織從業人員、大學生、靈活就業人員和農民工參保工作；二是穩妥推進關閉破產企業退休人員和困難企業職工的參保工作；三是新農合參保率穩定在90%以上；四是靈活就業人員自愿選擇參加城鎮職工醫保或城鎮居民醫保，參加城鎮職工醫保有困難的農民工可自愿選擇參加城鎮居民醫保或戶籍所在地的新農合。

　　2.提高基本醫療保障水平。到20xx年，各級財提高城鎮居民醫保和新農合的補助標準，城鎮居民醫保財政補助達到120元/人/年，新農合財政補助達到110元/人/年；逐步擴大和提高門診報銷范圍和比例；逐步提高城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的最高支付限額；將符合條件的中醫診療項目、中藥品種和醫療機構中藥制劑納入報銷范圍（牽頭單位：市勞動和社會保障局、市衛生局、市財政局）。

　　20xx年工作目標：一是全面落實政府對新農合和城鎮居民醫保規定的補助政策；二是城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的統籌基金最高支付限額原則上分別提高到當地職工年平均工資、居民可支配收入和農民人均純收入的6倍左右；三是城鎮職工醫保、城鎮居民醫保報銷比例比2008年提高5%，新農合住院實際報銷比例達到45%；四是所有縣區開展城鎮居民醫保門診統籌試點，所有縣區新農合實行門診統籌。

　　3.規范基本醫療保障基金管理。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，到20xx年，城鎮職工醫保和城鎮居民醫保基本實現市級統籌（牽頭單位：市勞動和社會保障局、市衛生局、市財政局）。

　　20xx年工作目標：一是合理控制城鎮職工醫保統籌基金、城鎮居民醫保基金的年度結余和累計結余；二是統籌地區城鎮職工醫保統籌基金除一次性預繳基本醫療保險費外，累計結余原則上應控制在6－9個月平均支付水平；三是新農合統籌基金當年結余原則上控制在當年統籌基金收入的15%以內，累計結余不超過當年統籌基金的25%；四是建立基本醫療保險基金風險調劑金制度，完善基金監督管理和內控制度，提高基金使用透明度。

　　4.完善城鄉醫療救助制度。到20xx年，基本建立資金來源穩定，管理運行規范，救助效果明顯，為困難群眾能夠提供方便、快捷服務的城鄉醫療救助制度，城鄉醫療救助水平進一步提高。（牽頭單位：市民政局、市財政局）

　　20xx年工作目標：一是全面落實城鄉低保對象、五保戶、重度一、二級傷殘人員、60歲低收入老人的資助參合或幫助參保工作，使其享受國家基本醫療保障待遇；二是改革農村醫療救助資金申請和支付方式，全面建立農村醫療救助與新農合補償“一站式服務”機制，實現農村醫療救助與新農合補償同步結算；三是探索建立城市醫療救助一站式服務機制，實現城鄉協調發展，達到便民、利民、惠民；四是鼓勵工會等社會團體開展多種形式的醫療救助和幫扶救助活動，發展社會慈善醫療救助；五是加大救助力度，加強信息化建設，提高救助資金使用效率，城鄉醫療救助資金當年結余控制在15％以內。

　　5.提高基本醫療保障管理服務水平。到20xx年，做好城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合和城鄉醫療救助之間的銜接；探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度，整合基本醫療保險經辦管理資源，初步建立統一的醫療保險信息標準和數據交換平臺；各縣區基本實現醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算；實行復合型付費方式和基本醫療保障購買醫療服務的談判機制；在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務（牽頭單位：市勞動和社會保障局、市衛生局）。

　　20xx年工作目標：一是鼓勵有條件的地方逐步整合基本醫療保障經辦管理資源，加大全市城鎮居民基本醫療保險統一管理軟件的推廣使用，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務，推動商業健康保險“醫保通”系統建設和發展；二是探索醫療保險異地就醫管理服務辦法，參加新農合的農民在統籌區域內自主選擇定點醫療機構就醫，簡化到縣域外就醫的轉診手續。

　　二、認真實施國家基本藥物制度，完善建立相關配套辦法和措施（責任單位：市衛生局、市食品藥品監管局、市中醫管理局、市財政局、市勞動和社會保障局、市工商局、市國資委、市經委、市物價局）。

　　（一）總體要求。

　　建立比較完整的基本藥物遴選、生產供應、使用醫療險報銷的體系，保障基本藥物的可及性、安全性和有效性。

　　（二）工作目標。

　　執行國家基本藥物制度。到2011年，保障群眾基本用藥的可及性、安全性和有效性，減輕群眾基本用藥費用負擔。執行國家基本藥物目錄；政府舉辦的醫療衛生機構使用的基本藥物由省政府指定機構公開招標采購，并由招標選擇的配送企業統一配送；政府舉辦的基層醫療衛生機構按購進價格實行零差率銷售；所有零售藥店和醫療機構均配備和銷售基本藥物；基本藥物全部納入基本醫療保險藥品目錄；推動藥品生產流通企業兼并重組，鼓勵零售藥店發展連鎖經營；制定不同層次醫療衛生機構基本藥物使用率；完善基本藥物的儲備制度（牽頭單位：市食品藥品監管局、市衛生局、市經委）。

　　20xx年工作目標：一是執行國家基本藥物目錄（2009版）和國家公布的基本藥物零售指導價格；二是2009年12月底前在劍閣縣和利州區的8個社區衛生服務機構，開展基本藥物制度試點，并執行省上集中網上公開招標采購、統一配送，全部配備使用基本藥物并實行零差率銷售，執行基本藥物招標采購價格，基本藥物采購和配送政策；三是基本藥物全部納入基本醫療保險藥品目錄，鼓勵中醫藥服務的提供和使用，基本藥物報銷比例明顯高于非基本藥物；四是執行國家出臺的臨床基本藥物應用指南和基本藥物處方集，定期抽檢藥品質量并向社會公布；五是完善執業藥師制度。

　　三、健全基層醫療衛生服務體系（責任單位：市發改委、市財政局、市衛生局、市人事局、市編辦、市勞動和社會保障局、市教育局）

　　（一）總體要求。

　　加快農村三級醫療衛生服務網絡和城市社區衛生服務機構建設，發揮縣級醫院的龍頭作用，建成比較完善的基層醫療衛生服務體系。

　　（二）工作目標。

　　1.加強基層醫療衛生機構建設。到20xx年，完成7個以上縣級醫院（含中醫院）建設，使每個縣至少有1所縣級醫院基本達到標準化水平；完善鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心建設標準，在全面完成規劃的鄉鎮衛生院建設基礎上，每個縣再完成1－3個鄉鎮衛生院改擴建；實現全市每個行政村都有村衛生室；新建、改造城市社區衛生服務中心25個，使每個街道辦事處均有1個基本達到標準的社區衛生服務中心，建設社區衛生服務站24個；對社會力量舉辦基層醫療衛生機構提供的公共衛生服務采取政府購買等方式給予補償，對其提供的基本醫療服務通過簽訂醫療保險定點合同等方式由基本醫療保障基金等渠道補償；大力加強綜合醫院、鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的中醫科室建設，積極推進社區衛生服務站、村衛生室提供中醫藥服務；鼓勵有資質人員開辦診所或個體行醫（牽頭單位：市發展改革委、市衛生局）。

　　20xx年工作目標：一是全面完成303個災后重建項目和411個村衛生室、37個拉動內需項目建設；二是執行國家基本醫療衛生機構建設標準，做好農村衛生服務體系二期建設相關工作；三是通過積極爭取國家、省支持，各級政府配套以及社會捐贈等方式多渠道籌集基層醫療衛生機構建設資金。

　　2.加強基層醫療衛生隊伍建設。到20xx年，全市分別培訓一定數量的鄉鎮衛生院、城市社區衛生服務機構和村衛生室醫療衛生人員（牽頭單位：市衛生局）。

　　20xx年工作目標：一是執行以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃；二是完成鄉鎮衛生院招聘執業醫師任務，做好在崗培訓鄉鎮衛生人員、城市社區衛生服務人員工作；三是全市實現三級醫院與縣級醫院，市、縣二級醫院與3所以上的鄉鎮衛生院建立長期對口協作關系；四是啟動住院醫師規范化培訓制度試點工作，采取到城市大醫院進修、參加住院醫師規范化培訓等方式，提高縣級醫院醫生水平；五是實施西部衛生人才培養、“萬名醫師支援農村衛生工程”；六是落實好城市醫院和疾病預防控制機構醫生晉升中高級職稱前到農村服務1年以上的政策，對志愿去鄉鎮衛生院工作3年以上的高校畢業生，由政府按其所交學費給予獎勵和代償助學貸款。

　　3.改革基層醫療衛生機構補償機制。基層醫療衛生機構運行成本通過服務收費和政府補助補償，到2011年，逐步建立基本完善的全市基層醫療衛生機構運行成本補償機制；基層醫療衛生機構提供的醫療服務價格按扣除政府補助后的成本制定；實行藥品零差率銷售后，藥品收入不再作為基層醫療衛生機構經費的補償渠道；醫務人員工資水平與當地事業單位工作人員平均工資水平相銜接（牽頭單位：市財政局、市衛生局）。

　　20xx年工作目標：一是全面落實政府辦城鄉基層醫療衛生服務機構補償機制，落實財政補助政策，并與藥品零差率銷售政策銜接一致，在基層醫療衛生事業單位實施績效工資（公共衛生事業單位同步實施），探索實行政府購買服務等補助方式；二是按國家、省部署，落實對鄉村醫生承擔的公共衛生服務等任務的補助政策。

　　4.轉變基層醫療衛生機構運行機制。到2011年，通過轉變基層醫療衛生機構運行機制和服務模式，提高服務能力，為群眾提供安全有效和低成本的基本醫療衛生服務（牽頭單位：市衛生局）。

　　20xx年工作目標：一是積極推進基層醫療衛生機構崗位設置、全員聘用、收入分配、績效考核、分級診療、雙向轉診和鄉村巡回醫療等運行機制改革，加強村醫巡回醫療，開展社區首診試點，完善基層醫療衛生機構運行機制；二是使用適宜技術、適宜設備和基本藥物，大力推廣中醫藥（包括民族醫藥）。

　　四、促進基本公共衛生服務逐步均等化（責任單位：市衛生局、市財政局、市發改委、市人口計生委、市中醫管理局）

　　（一）總體要求。

　　按照國家和省的要求，向城鄉居民統一提供疾病預防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛生服務項目，推廣和應用中醫藥預防保健方法和技術，促進基本公共服務逐步均等化。

　　（二）工作目標。

　　1.基本公共服務覆蓋城鄉居民。到20xx年，落實基本公共衛生服務項目，公平地為城鄉居民免費提供國家基本公共衛生服務；建立統一的`居民健康檔案并規范管理（牽頭單位：市衛生局）。

　　20xx年工作目標：一是啟動建立居民健康檔案、健康教育、免疫規劃、傳染病防治、兒童保健、孕產婦保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病患者管理等9類國家基本公共衛生服務項目，城市居民健康檔案規范化建檔率達到30%左右，農村居民試點建檔率達到5%；二是定期開展為65歲以上老年人做健康檢查，為3歲以下嬰幼兒做生長發育檢查，為孕產婦做產前檢查和產訪視工作，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結核病等人群提供防治指導服務；三是社區衛生服務機構免費開展9類國家基本公共衛生服務項目。

　　2.實施國家重大公共衛生服務項目。繼續實施結核病、艾滋病等重大疾病防控和國家免疫規劃、農村婦女住院分娩等重大公共衛生項目。到20xx年，為15歲以下人群補種乙肝疫苗；全面消除燃煤型氟中毒危害；為全市農村婦女孕前和孕早期免費補服葉酸，實施出生缺陷干預工程；開展好貧困白內障患者復明手術工作；農村衛生廁所普及率達到53.4%（牽頭單位：市衛生局）。

　　20xx年工作目標：一是對15歲以下的人群補種乙肝疫苗，接種28.1萬人，占應接種人群的98%；二是啟動35－59歲農村婦女常見病檢查項目，完成省上下達的宮頸癌檢查任務，為全市農村生育婦女免費補服葉酸，對全市農村孕產婦住院分娩給予補助；三是為貧困白內障患者開展復明手術；四是完成燃煤污染型氟中毒病區改爐改灶任務；五是建設農村無害化衛生廁所（以上五項任務按國家計劃下達規定時間執行）；六是為適齡兒童提供卡介苗等11種疫苗接種，對重點人群進行應急接種；七是開展對貧困人群癲癇、重型精神病免費治療項目試點。

　　3.加強公共衛生服務能力建設。到2011年，健全城鄉公共衛生服務體系，進一步增強重大疾病防治以及突發公共衛生事件預測預警和處置能力（牽頭單位：市發改委）。

　　20xx年工作目標：一是改善全市精神衛生、計劃生育等專業公共衛生機構的實施條件；二是落實傳染病醫院、疾病預防控制機構從事高風險崗位工作人員的待遇政策。4.保障公共衛生服務所需經費。到2011年，人均基本公共衛生服務經費標準不低于20元；政府預算全額安排專業公共衛生機構人員經費、發展建設經費、公用經費和業務經費，按照規定取得的服務性收入上繳財政專戶或納入預算管理（牽頭單位：市財政局）。

　　20xx年工作目標：人均基本公共衛生服務經費不低于15元，為城鄉居民免費提供9類公共衛生服務工作。

　　五、推進公立醫院改革試點（責任單位：市衛生局、市財政局、市發改委、市人事局、市編辦、市國資委、*食品藥品監管局、市教育局、市地稅局、市中醫管理局）

　　（一）總體要求。

　　通過改革管理機制、補償機制、運行和監管機制，規范醫療服務行為，調動醫務人員積極性，提高醫療服務效率和質量，使公立醫院切實履行醫療衛生服務職能，提升其社會效益。公立醫院改革按照先行試點、逐步推開的原則進行。

　　（二）工作目標。

　　1.改革公立醫院管理體制、運行機制和監管機制。探索界定公立醫院所有者和管理者的責權；強化醫療服務質量管理，初步建立公立醫院質量監管和評價制度；探索注冊醫師多點執業的方法和形式；堅持政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開，公立醫院改革20xx年開始試點，20xx年逐步推開（牽頭單位：市衛生局）。

　　20xx年工作目標：一是探索政事分開、管辦分開的有效形式，完善醫院法人治理結構，推進人事制度改革；二是加強公立醫院運行管理，建立以公益性為核心的公立醫院監管制度，嚴格醫院預算和收支管理，加強成本核算與控制，規范公立醫院臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫療器械行為，優先使用基本藥物和適宜技術，推行同級醫療機構檢查結果互認；三是在三級醫院推行電子病歷和100種常見疾病臨床路徑；四是全面推行醫院信息公開制度，接受社會監督。

　　2.推進公立醫院補償機制改革。對中醫院、傳染病醫院、精神病醫院、婦幼保健院等在投入政策上予以傾斜，鼓勵探索建立醫療服務定價由利益相關方參與協商的機制，到20xx年，逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道轉變為服務收費和財政補助兩個渠道，公立醫院提供特需服務的比例不超過全部醫療服務的10%，公立醫院補償機制基本完善（牽頭單位：市財政局）。

　　20xx年工作目標：一是研究擬定推進醫藥分開、逐步取消藥品加成、增設藥事服務費、調整醫療服務價格的政策，使試點公立醫院逐步實現由服務收費和財政補助進行補償；二是嚴格執行國家公立醫院建設標準，控制醫院貸款行為；三是定期開展醫療服務成本測算，科學考評醫療服務效率。

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　　生老病死是人生無法逃避的成本，如何讓自己對未來的身體和未來的生活更安心？醫療保險走進了我們的生活。山海關區基本醫療保險制度改革起于1997年初，迄今已有15個年頭，經歷了職工醫保、特殊人群醫保、居民醫保三個階段的政策完善，服務對象已突破16000人，年基金收支1800萬元以上。因為它記載著醫療保險基金的主要流向，是記錄參保職工就醫、購藥、結算的第一手資科，同時還直接涉及到廣大參保人員的福利和健康保障。所以建立原始性、真實性、全面性、可查詢性兼具的醫保檔案工作體系,是保證醫保工作有效推進的客觀要求,對醫療保險事業的發展具有不可低估的重要作用。

　　一、立足實際，做好檔案管理基礎工作

　　（一）研究醫保特點，增強檔案意識

　　1、醫保檔案涉及單位和人員多

　　醫療保險的覆蓋范圍為城鎮所有用人單位，包括各類企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位，在社會保險五大險種中覆蓋范圍最廣，涉及的人員類別也最多，既有在職和退休人員，又有靈活就業人員、國有企業下崗職工等特殊人群。

　　2、醫保檔案內容復雜

　　醫療保險主要涉及“醫、保、患、藥”四個大的方面，“醫”是指定點醫療機構，主要包括資格認證資料、醫療保險服務協議，各種醫療費用清單和結算憑證，門診慢性病認定資料，轉診、轉院審批備案表等。“保”即醫療保險經辦機構，除了一般的綜合檔案外，業務方面主要包括參保單位基本情況、基金征繳及基金支付檔案等。“患”是指參保病人，主要包括個人基本信息，個人帳戶每月劃入金額明細單、醫療保險關系接續與基金轉移等。“藥”指定點零售藥店，檔案主要包括資格認證資料、服務協議、藥費清單及結算憑證等。可看出醫保檔案涉及內容多且專業性強。

　　3、醫保檔案實用價值大

　　醫療保險檔案是參保職工享受醫療保險待遇的唯一憑證，一個參保人從辦理參保手續到繳納基本醫療保險費，到定點醫療機構就醫購藥以及費用報銷結果要經過諸多環節，有時還要調整繳費比例，繳費基數及報銷范圍和標準等。所有這些都需根據每個人來完整、詳細的信息資料，依照醫保政策規定才能完成待遇支付，檔案的準確完整與否，直接關系到參保職工的切身利益。

　　（二）加大宣傳力度，保證監督機制。

　　基本醫療保險制度，是一項重要的社會保障制度，也是政府為民辦的實事之一。其本意是為了讓更多的人享受醫療保障，滿足就醫看病的基本需求。但有人在認識上存在偏差，所以我們要做好積極的宣傳工作，讓全體市民成為積極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優先維護公平、社會服務公眾監督”等醫保理念深入人心。同時還建立監督機制，要嚴把檔案審定關，對參保人員的審核，通過保障中心初審和醫保辦復審兩道關，對其參保資料進行逐一審查核實，保證真實，把虛假，騙保等杜絕于最初階段。

　　（三）完善建檔制度， 規范檔案管理

　　結合醫保工作特點,加強醫保檔案的形成、收集、保管、利用等各工作環節的研究,制定操作性強的醫保檔案管理制度體系,切實做到收集齊全、分類科學、保管安全、利用方便。

　　醫保檔案是指醫保經辦機構在擴面、征繳、基金管理業務運行過程中形成的文字、數據、報表等資料的總和。其構成主要為醫保經辦部門收集保管的檔案為一級醫保檔案；由醫保定點醫療服務機構負責保管的醫保患者診療憑證為二級醫保檔案；由社區保存的居民參保相關資料為三級醫保檔案；由參保人員個人保存的參保和就診記錄為四級醫保檔案。

　　醫保檔案的歸檔范圍,主要應包括以下幾個方面:1、文件標準類。文件和標準是醫療保險啟動運行的依據和綱領。主要是國家和省、市下發的有關醫療保險、工傷保險、生育保險以及城鎮居民保險的政策文件,如市醫療保險管理部門和經辦部門研究制定的'相關實施方案、細則及操作程序等等。這些資料,醫保中心必須妥善保存,為以后研究分析醫保改革和發展提供歷史素材。2、基礎信息類。由于醫療保險業務的特殊性,醫保檔案的內容主要由參保擴面、基金征繳和基金管理等三大要素構成。這樣,就決定了它的基礎信息容量大、項目多,既對繳費單位又對參保個人,這是醫保檔案的中心部分。

　　醫保檔案的整理規范：按不同人員類別清理歸檔，包括①重度殘疾人 ②低保家庭成員 ③60歲及以上低收入老人 ④在校學生 ⑤其他18周歲以下居民 ⑥18周歲以上居民等六大類，打印居民醫保檔案資料目錄，內容包括序號、姓名、身份證號、醫保號、備注。兩種身份以上人員歸類，取序號在前的類別，例如一名18周歲以下的居民，為低保家庭成員，又是重殘，則歸在“重度殘疾人”類別。對檔案內容不清楚，不完善的要進行調查，增補完善，同時，為便于管理和聯系，應增加參保人員住址變更；健康狀況、聯系方式等有關內容。

　　（四）建立網絡體系，實現資源共享

　　全民醫保檔案覆蓋全民，數量大，內容廣，立卷歸檔范圍寬，給檔案收集整理工作帶來相當大的繁瑣復雜的工作量，這就要求我們建立醫保檔案的網絡體系，以檔案網絡建設為基礎，以檔案信息資源建設為核心，以開發利用檔案信息資源、促進公共服務為目的，建成醫保檔案數據庫，形成互動網絡，這樣既可節省時間、便捷工作、提高效率，又能實現信息資源共享，在更大范圍、更大程度上發揮醫保檔案的服務功能，實現資源共享，為參保單位和個人的醫保活動提供參謀意見。

　　二、建立一支有專業水準的檔案管理隊伍

　　醫療保險是一個新生事物，它涉及面廣，政策性、專業性強，工作環節多，業務管理繁雜，而且醫療保險檔案是參保職工享受醫療保險待遇的唯一憑證，一個參保人從辦理參保手續到繳納基本醫療保險費、到定點醫療機構就醫購藥以及費用報銷結算要經過諸多環節，有時還要調整繳費比例、繳費基數以及報銷范圍和標準等，所有這些都需要根據每個人完整、詳細的信息資料，依照醫保政策規定才能完成待遇支付。這就要求我們建立一支有專業知識、有文化素質、政治強、業務精、紀律嚴、作風好的檔案干部隊伍可靠、高效的檔案管理隊伍，即要了解和掌握有關檔案工作的方針政策、法律、法規，還要結合醫保工作的實際，保證產生于不同部門、不同門類、不同載體的歸檔材料齊全完整，保證各類歸檔信息能被有效利用。做好醫保檔案管理工作。

　　中醫診所醫保定點的管理制度 14

　　一、建立醫院醫療保險管理組，在院長領導下開展工作。設立醫療保險辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。

　　二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫保辦有明確的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。

　　三、建立醫保管理網絡，貫徹落實相關的醫保規章制度。負責定期對醫保業務和醫療行為進行規范、協調、考核、監督，對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監測和分析。

　　四、規范醫療行為，認真貫徹執行醫療保險各項政策規定，按時與市醫保中心簽訂醫療保險定點服務協議，按照協議規定履行相應權利和義務。

　　五、嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規范、病案管理和相關業務政策規定，合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發生的醫療費用，落實為參保病人醫療費用自費告知制度。

　　七、采取切實措施，落實醫療保險住院費用控制標準，合理控制醫療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫療保險藥品備藥率達標，將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。

　　八、做好醫療保險收費項目公示，公開醫療價格收費標準。規范藥品庫、費用庫的對照管理，規范一次性醫用材料的`使用管理。

　　九、嚴格執行醫保規定，確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。

　　十、及時做好協調工作，加強醫院醫保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯系和溝通。

　　十一、定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作，正確理解、及時貫徹落實醫療保險有關規定，按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門醫

　　十二、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。

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　　一、工作開展情況

　　一是異地就醫直接聯網結算定點醫藥機構不斷增加。目前，本區15家基本醫保定點醫院全部納入了異地住院費聯網結算，2家區級醫院納入了跨市州門診特殊疾病聯網結算，15家醫院和86家藥店納入了職工醫保個人賬戶跨市州聯網結算，區人民醫院納入了職工醫保普通門診費跨省聯網結算。目前尚未開通跨省門診特殊疾病聯網結算。

　　二是加強異地就醫政策宣傳。落實省醫保局關于做好異地就醫工作要求，連年開展異地就醫政策集中宣傳到車站、到醫院、到農村、到社區、到用人單位“五進”活動，加強醫保電子憑證的申領激活，提高了參保人員政策知曉度。

　　三是異地就醫經辦管理逐步規范化。20xx年機構改革完成后，我局完善了《內部業務操作規范》，明確了異地就醫結算政策依據、所需資料、審核流程和具體時限要求，做到了異地就醫費用按時足額支付。規范了業務管理，便民的同時提高了經辦效率。

　　20xx年成功實現住院費異地直接結算1009人次，基金支付978.73萬元；職工醫保普通門診費跨市州聯網結算2.7萬人次，支付費用257萬余元。暫無門診特殊疾病跨市州聯網結算和普通門診費跨省聯網結算數據。

　　二、門診費跨省異地就醫存在的問題

　　一是待遇政策差異大。目前基本醫保實行市級統籌，省與省之間，市州之間待遇政策差異大，給聯網結算造成了障礙。例如南京市參保人員醫保個人賬戶資金累計結余金額超過3000元的部分，可用于支付本人健身費用，年度使用限額為2000元。而我市無限額規定。

　　二是經辦管理不一致。經辦管理上各地規定不一樣，譬如關于門診費異地就醫是否備案不一致，長期異地居住人員的職工醫保門診賬戶金額有銀行直發的，有計入醫保電子憑證的'。

　　三是基金監管難。參保地經辦機構限于人員緊張、路途遠、取證難等原因，無法保證基金支付的合規性，存在經辦風險。

　　四是聯網結算率不高。聯網結算的醫藥機構少，覆蓋人群有限；跨省聯網直接結算依托第三方平臺進行數據交換，易出現掉數據、數據滯后、數據報錯等問題；本區為勞務輸出地，居住的外省基本醫保參保人員少，城鎮職工基本醫保參保人員更少，加之門診費用跨省聯網結算工作才開始，因此目前暫無相關結算數據。

　　三、工作建議

　　一是提高基本醫保統籌層次。基本醫保實現省級統籌，并逐步實現國家統籌。

　　二是完善異地就醫經辦管理制度。建立參保地、就異地的經辦機構協作機制，明確異地就醫的經辦管理職責，特別是就異地監管職責，盡量避免出現監管漏洞和監管真空。

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　　一、保證藥品質量：

　　1、大藥房所經營的必須符合國家規定的藥品質量標準，不銷售假劣藥品。

　　2、所有購進藥品只能從擁有合法經營（生產）資格的企業購進，不準從非法藥商，藥販購進。購進業務由質管員審查、負責人審核批準執行。

　　3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入大藥房的藥品必須經質量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷售。

　　4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質量養護檢查關，質量養護員每月底對在柜、在架藥品進行一次全面的外觀質量檢查，對發現有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售并及時報告質量管理員復查處理。

　　二、嚴格執行國家政策，保證藥品供應

　　認真執行國家物價政策，根據藥品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，實行明碼標價，公平交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，發現斷缺藥品及時補充，確保藥品供應及時。

　　三、嚴格大藥房工作管理制度

　　工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統一著裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解a答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。

　　四、做好藥品的分類管理工作

　　嚴格實行藥品經營質量管理規范標準，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列；做好處方藥和非處方藥的`銷售管理工作，處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷售，并做好審核，調配工作和處方保存工作；非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。

　　五、做好帳務管理工作

　　嚴格執行醫保基本藥品目錄的品種范圍，不在醫保范圍之內的營養保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時向醫保局報醫保定藥房應不斷加強對員工的專業知識和技能的培訓，提高員工的自身素質和業務水平，定期對員工進行職業道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經濟負擔。

　　六、其它規定

　　1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。

　　2、不得為參保人員套取現金等違規行為。

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