行政申訴書（適用法人、行政機關提出行政申訴使用）

申訴人名稱：___________________所在地址：_____________________法定代表人（或代表人）：________________（姓名、職務、電話）

委托代理人：__________________________（姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業或工作單位和職務、住所。如果是律師，只寫姓名、工作單位和職務）

申訴人________（名稱）對_______人民法院______年______月______日（年度） _____字號行政判決（或裁定）不服，現提出申訴。

請求事項：……（根據具體案情，可請求人民法院維持、撤銷或部分撤銷、變更行政機關的處罰決定等）

事實與理由：……（從生效判決或裁定認定事實是否清楚、證據是否確定、充分，適用法律是否正確，審判是否符合法定程序等方面提出意見）

此 致________人民法院（或______人民檢察院）

附：1. 原審判決書（或裁定書）抄件1份；2. 證據名稱、件數。

申訴人：________________ _______年______月_____日（法人、行政機關加蓋公章）

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