行政起訴狀（公民提起行政訴訟）

原告：_________________________________________________________

被告：_________________________________________________________

案由：_________________________________________________________

訴訟請求：_____________________________________________________

事實與理由：___________________________________________________

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證據和證據來源，證人姓名和住址：_______________________________

此致

_____________人民法院

起訴人：

年 月 日

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