安全保證書模板15篇

　　在不斷進步的時代，保證書使用的頻率越來越高，保證書的內容格式包含標題、保證內容、署時。你所見過的保證書是什么樣的呢？以下是小編精心整理的安全保證書模板，僅供參考，歡迎大家閱讀。

安全保證書模板1

　　為進一步加強學生安全管理，杜絕各類事故發生，明確責任，形成合力，保證學生端午節安全管理不出任何問題，特制訂本責任書：

　　一、端午節前學校以班級為單位安排會議，對學生進行安全教育，要求學生做好假日內的防險工作，服從家長監護和管理。

　　二、端午節內學生的安全管理全部由學生家長負責。家長要對學生加強教育和管理，學生外出旅游、串門等必須經家長同意；要加強交通安全教育、消防安全教育、飲食衛生及傳染病預防教育；要教育學生做好防觸電、防溺水、防交通事故、防拐騙、防食物中毒、防汛、防重大自然災害的.發生。

　　三、嚴禁學生到各種水庫、水塘、河灣玩耍，出現問題，責任自負。

　　四、家長要教育學生自覺遵守上級有關的規定，不燒荒、不燒堤堰、不焚燒秸稈、不帶火柴、不帶打火機等。嚴禁學生上山，由家長負責監督管理學生，做好護林防火工作。

　　五、學生要遵紀守法，不打架斗毆，不參與不健康的娛樂活動，不結交社會閑散人員或品行不端的人，不做有損于社會公德的事。

　　六、家長要加強對學生的網絡安全教育，教育學生嚴禁進入營業性網吧上網。

　　七、此責任書由家長、學生簽字學生交回學校，家長根據責任書的有關條款，監督、管好自己的孩子。屬于家長、學生因不遵守本責任書規定，出現的一切后果，由學生本人、學生家長自行承擔一切責任。

　　放假時間：5月31號至6月2號，6月3號（星期二）上課。

　　班級 學生姓名

　　家長簽字

　　王家莊街道解戈小學

安全保證書模板2

　　親愛的同學們：

　　本次放假時間為：xxxx年xx月xx日-xx月xx日。為了度過一個安全、愉快的假期，具體要求如下：

　　1、 離校前由治保委員組織大家填寫假期去向表;假期結束前要提前買票，按時回校。xxxx年xx月xx日晚20：00集中在教室考勤;對未請假提前離校、無特殊原因晚回校的同學將給予通報批評;

　　2、 留校的同學要遵守宿舍管理制度，安全用電，不吸煙、不賭博、不酗酒，晚上11點前要回到宿舍，不能留宿外校人員;宿舍無人要關水關電，貴重物品自己妥善保管;

　　3、 回家的.同學要注意交通安全，不乘坐違規車輛，到家后給輔導員報平安信息;注意個人信息、財物安全，不輕易出借手機，不貪圖小便宜，不要落入傳銷陷阱，以免上當受騙;不要在江河、湖泊、海灘、水庫等處游泳，防止意外事故的發生;

　　4、 xx放假期間學院保衛處照常值班，如遇突發事件，應及時報告保衛處xxxxxxx或輔導員。

　　祝同學們假期快樂!

　　簽名：

　　時間：

安全保證書模板3

　　為貫徹落實關于加強公務車輛交通安全管理的工作要求，維護道路交通安全秩序，預防和減少道路交通事故，確保單位用車安全，為創建文明城市和構建和諧社會做出自己的一份貢獻，本人自愿承諾如下：

　　一、遵守《中華人民共和國道路交通安全法》等其相關法律、法規，加強交通法制意識、安全意識和職業道德意識,時刻緊記交通安全，確保安全出行。

　　二、認真做好車輛的預防性維護，車輛必須符合國家《機動車運行安全技術條件》和有關標準。確保車輛轉向、制動系統合格，照明燈光齊全有效，保證不駕駛未檢驗或檢驗不合格的車輛。

　　三、保證做到：不私自出車，不疲勞駕車，不帶“病“出車，不酒后駕駛，不闖信號，不爭道搶行，不盲目高速，不開斗氣車，不亂停亂放，不違章超車，杜絕交通違法行為。

　　四、自覺接受交通管理部門的`檢查、監督，為完善道路環境，維護交通秩序，為建設“平安廈門”，做出自己的貢獻。

　　本人自愿遵守以上守則，對本人行為負責，做文明守法公民。本人愿與全社會一起，共建安全、暢通、文明和諧廈門。

　　簽名：

　　日期：年 月 日

安全保證書模板4

　　為了進一步促進區隊安全生產，保證抽放隊今后的安全管理工作把以后的工作提高一個臺階，抽放隊全體隊干特做出以下保證保證：

　　1、抽放隊隊干要從自身做起，嚴以律己，嚴格執行各項規章制度和勞動紀律，不違章作業、不違章指揮。

　　2、狠抓現場管理，嚴格按照瓦斯抽采標準化的各項工作要求進行嚴格的監督和檢查，確保各崗位人員不能出現睡崗現象。對瓦斯抽放泵站要進行不定時的'查崗，督導和檢查各崗位人員的上崗情況。

　　3、加強班組生產組織，對每位職工都進行定崗、定工作量、定工作時間，從勞動量上職工工作期間有著飽滿的工作時間。從而減少甚至消除睡崗現象。

　　4、加強班前教育，把持證上崗及各種礦規定及時傳達到每們職工，從思想提高職工的安全意識。

　　5、加大隱患管理和處罰力度。把每條隱患都落實到班組，落實到個人，出現未整改或假閉合層層落實、層層追究，確保隱患整改不再出現未整改或假閉合現象。

　　6、抽放隊的全體隊干共同努力、堅持不懈抓安全，保安全，"沖刺四季度，再創安全年"。

　　保證單位：xx

　　保證人簽名：xx

安全保證書模板5

　　為了道路貨物運輸安全，不違章停車，不開病車上路，不超載超限，杜絕交通事故，我保證做到：

　　一、自覺遵守道路交通和運輸管理的法規、規章、遵守社會公德和城市文明交通“三讓”規定，不爭道搶行不超載超限、規范貨物裝載、防止貨物揚散、脫落、不闖紅燈、不違反標志、標線確保無事故、無規章、無投訴.

　　二、保證所駕駛車輛制動、轉向、燈光、滅火器、標志標識、輪胎、接地線等設施合格有效、集裝箱鎖扣完整有效、危險品車罐體牢固、從業資格證真實有效、不開套牌車。

　　三、愛護車輛及設備、及時檢查、保養車輛、保證車容整潔、車況良好;堅持車輛檢查制度，保證安全設備齊全有效，并做好行車記錄。

　　四、隨身攜帶駕駛證，不準駕駛與駕駛車種不符的'車輛，不準駕駛機件失靈，違章乘載的車輛，不準搭乘無關人員，嚴禁將車輛交給非駕駛員駕駛。

　　五、駕駛車輛時要精力集中，不超速行駛，不強行超車，不闖單、禁行線，嚴禁疲勞駕駛、酒后駕車。

　　六、行經人行橫道、汽車站、繁華街道時，要減速慢行或停車避讓。

　　七、停放車輛要遵守規定，嚴禁亂停亂放，停車時要關閉電路，拉緊制動，鎖好車門確保安全。

　　車號：

　　運輸企業：(章) 車主：

　　駕駛員：

　　年 月 日

安全保證書模板6

　　甲方

　　乙方：

　　為了貫徹執行《中華人民共和國消防法》及其他各種安全法規，牢固樹立安全第一的思想，遵照《四川省生產經營單位安全生產責任規定》、《物權法》、《成都市房屋租賃管理辦法》等有關規定，明確甲方為房屋（場地）出租單位，對乙方履行安全監管職責，乙方為生產經營單位，承擔安全生產主體責任，為此甲、乙雙方簽訂以下安全責任書。

　　一、乙方租賃甲方生產（經營）用房，在經營中應承擔以下安全責任。

　　（一）乙方應嚴格遵守國家的法律、法規和地方各項治安、消防安全管理制度，自覺接受執法和主管部門的檢查和甲方監管。

　　（二）乙方應根據國家及地方相關法律法規制定各項具體安全制度和應急預案，并組織實施、演練；制定安全崗位責任制，劃分防火責任區，指定安全防火責任人，按照國家標準完善安全生產必備的硬件設施，配備消防器材并掌握其使用方法，辦理完畢各類資質許可和證照方可營業。

　　（三）乙方在經營過程中加強日常安全管理，對員工進行安全培訓教育，工作人員必須做到持證上崗，組織安全檢查，及時消除安全隱患，組織好安全值班、值宿，確保雙方資產及貨物的安全完好。

　　（四）未經甲方同意，乙方禁止房內拆墻、打洞，堆放超過房屋負荷的重物，損壞附屬設施，影響房屋的建筑結構。需要對房屋裝修的，在不影響建筑結構的情況下，報經公安、消防、房管部門批準同意后方可進行施工，并驗收

　　合格，才能使用，所需費用由乙方自理，水、電、氣配置圖交甲方備存。

　　（五）乙方在經營活動中，不得在承租區域內存放易燃、易爆、有毒等危險品。乙方不得利用租賃房屋從事非法生產、加工、儲存等違法犯罪活動。

　　（六）乙方應妥善管理承租區域內消防、安全設施設備，定期進行檢查、維護，對過期、失效消防器材進行更換。

　　（七）乙方用電必須符合安全規定，不準亂拉接電線，不準超負荷用電，不準使用電爐和其它違禁電器，不準使用不符合標準的保險裝置。停電后，可用電筒和停電寶，禁止使用蠟燭等明火照明。

　　（八）禁止在柜臺內、堆貨場所吸煙和使用明火。在營業場所需要安裝火爐使用明火時，必須符合安全規定（不具備條件的，禁止使用）。經防火負責人批準，并指定專人管理。火爐和爐筒與商品、柜臺、電線、頂棚、房檐、門窗、墻壁等保持一定的安全距離，并用耐火材料隔開。不準使用汽油等易燃液體引火，不準在火源附近堆放商品和可燃物，不準靠近火源烘烤衣物和其它物品。

　　（九）乙方因經營需要配備的電工、鍋爐工等特種作業人員必須持證上崗，上崗證復印件加蓋乙方公章報甲方及相關部門備案。乙方必須制定鍋爐等特種設備安全管理制度，落實安全防控措施，對危險源管控到位。乙方應按照國務院《特種設備安全監察條例》及地方相關特種設備規定，定期對鍋爐、電梯等特種設備進行檢測檢修，保證安全使用。

　　（十）乙方每天停止營業后，必須進行徹底檢查，消除易燃物，處理好電源、火源、辦妥交接班，有關人員方可離去。

　　二、乙方在進行裝修施工過程中應做到以下安全要求：

　　（一）乙方在開工裝修前應向消防主管機關申報，待批準并獲得消防部門批復的有關文件后方可施工。乙方要嚴格執行有關部門批準后的施工方案，不得擅自更改。裝修完成后，并經消防部門驗收合格，方可營業。

　　（二）乙方負責其所承包裝修區域內的治安、消防等安全工作，乙方負責對進場施工人員進行安全教育培訓和防火安全教育，并按照有關標準制定動火、用電、高空作業等裝修施工安全防范措施報甲方備案。

　　（三）乙方施工的堆料或垃圾不得阻擋消防設施，不得堵塞消防疏散通道，并及時清理垃圾。

　　（四）施工中，凡因乙方未遵守消防法規而造成火險、火災，乙方必須承擔責任并賠償一切經濟損失。

　　（五）甲方在檢查中發現施工過程有違反消防安全規定或未按相關規定施工的，有權要求乙方進行整改，乙方拒不整改或整改不到位，甲方有權責令乙方停工。

　　三、違約責任

　　乙方接受當地公安消防和甲方的檢查、指導，嚴格執行消防法和有關規定。甲方依據相關法律法規及安全責任書以上條款的'約定對乙方進行安全監督和檢查。甲方在檢查中發現乙方違反以上條款約定，或違反消防、治安及其他安全規定的，甲方有權要求乙方進行整改，乙方應積極落實整改。乙方未按要求進行整改，嚴重影響甲方正常生產經營及安全管理工作的開展，給甲方資產造成重大安全風險，甲方視為乙方違約，乙方承擔相應的違約責任。

　　租賃使用期內，因乙方違反消防法和有關法律法規規定，發生火災和其它人身傷害事故及財產損失，乙方應負完全經濟賠償責任、民事、刑事責任。

　　四、附則

　　此安全責任書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有相同的法律效力，經雙方簽字蓋章后生效。

　　甲 方： 乙 方：

　　代 表：

　　代 表：年 月 日

安全保證書模板7

　　暑期即將開始，為使全體師生假期過得愉快，確保師生人身安全，現將具體工作安排如下：

　　一、組建學校安全組織機構。

　　二、放假前組織專人對學校電源、火源、房舍、實驗室、微機室、器材室、圖書室等重點部位進行安全檢查，防止不安全隱患發生(東廂房輔助教室，正房學生教室假期停電)。

　　三、落實更夫責任制，堅持晝夜不離崗。

　　四、安排值班值日教師，每天填好值班交接記錄;學校領導輪流帶班，發現問題及時上報。

　　五、學校與學生及其家長簽定的安全保證書，要有班主任、學生、家長三方面的簽字方可。

　　六、開好假期前的`安全教育會議。

　　七、要求師生保證做到：

　　(一)教師方面：

　　1、嚴格按照《教師職業道德規范》和《公民道德實施綱要》要求自己，遵守社會公德，注意教師形象。

　　2、嚴禁聚眾賭博、酗酒，參與封建迷信和x活動等一切不正當行為。

　　3、嚴格落實治理“三亂”的有關規定，任何教師不得以任何理由進行收費補課、辦班，一經發現嚴肅追查責任。

　　4、加強安全防范意識，做好家庭保護工作，確保家庭成員人身安全和財產不受侵害。

　　簽名：.com

　　日期：年 月 日

安全保證書模板8

　　為了保證有一個健康的身體，在“五一”假期期間(xx月xx日——xx月xx日)，我要努力做到以下幾點：

　　1、注意交通安全，不闖紅燈。

　　2、不在馬路上踢球(tīqiú)、打鬧;

　　3、不私自下水游泳。

　　4、不能在無家長的`帶領下去游泳。

　　5、不喝生水，不到小攤買食品。

　　6、不帶火柴、打火機等易燃物品。

　　7、不私自外出，不跟陌生人走，不拿陌生人的禮物。

　　學生簽名：xx

20xx年x月x日

安全保證書模板9

　　教育學院20xx級教育技術專業01班預定20xx年11月09日到廣州黃埔長洲島金星農莊內開展團日活動，學校及學院有關負責人已經明確告知相關安全要求以及注意事項，為此，本班向學校及學院做出如下保證：

　　1、在活動中嚴格遵守國家法令和校紀校規，不參與任何違法犯罪活動。不準擅自離隊，不擅自單獨活動。如果有特殊情況不與班級同學一起集體活動或返校，必須向班委申請同意后方能單獨活動（在申請中明確單獨活動的原因、返回時間、聯系電話等，同時明確單獨活動期間發生的任何事故后果，由單獨活動學生自己負責）。

　　2、在活動的過程中，一切行動聽從班委和活動組織者的指揮，時刻把安全放在第一位，每時每刻要注意安全，不到有危險的.地方去；對違反工作紀律，不服從管理的學生，出現安全事故由學生自行負責。

　　3、 活動時學生在負責人的帶領下有組織、按順序依照指定路線認真開展活動、參觀（游玩），帶隊負責人和外出活動的學生實行點名制度，并及時向指導老師匯報學生活動情況、安全狀況。

　　4、在活動的過程中，互助互愛，相互關心，處理好同學之間的關系。

　　5、在活動中遵守紀律，遵守時間安排，準時在指定地點集中出發，并安全準時地在返回指定地點集中和返回，確保安全返校。

　　6、在外活動學生除注意安全外，還需注意防火、防盜、防騙等其他安全事項，在外期間一定認真執行學院安全規定，注意交通、人身、財務等安全。

安全保證書模板10

　　發包人（全稱）：

　　為明確工程建設過程中施工單位的交通安全責任，確保工程建設能安全順利進行，我公司向貴集團保證：

　　我公司對工程責任范圍內的交通安全工作及可能出現的后果負全部責任。

　　我公司將積極組織交通安全知識學習培訓、通過板報、墻報、張貼標語等形式進行宣傳教育，不斷提高全員的`交通安全安全意識和自防自救能力，我公司的車輛設備司駕人員及交通安全人員應持證上崗并積極參加市有關部門組織的專業培訓和安全教育。

　　根據《交通安全法》的規定，我公司要建立和完善交通安全責任人，項目經理或建造師為第一責任人，做好本單位的交通安全工作，建立交通安全崗位責任制，并在施工區、生活區及辦公區安設交通導向及限速標志，確保施工區、生活區及辦公區的交通安全。

　　我公司將在生產區、生活區及辦公區設專職交通安全員，全面負責該區域的交通引導、疏解及交通安全。

　　我公司保證杜絕違法行車、不文明駕駛的行為、消除事故隱患；對本單位所屬車輛及司駕人員文明行車情況進行檢查和監督，并與本單位駕駛員簽訂安全行車責任狀。

　　我公司接受貴集團按照國家、遼寧省和本溪市有關規定對我公司交通安全的監督和檢查，貴司有權對我公司在施工期間所造成重特大交通事故及屢次違反交通法規的行為依法嚴肅處理，并堅決予以清除施工現場。

　　我公司將于分包商簽訂交通安全責任狀，并承擔分包商的交通安全連帶責任。

　　本保證書作為《合同》的附件，經我公司代表簽并蓋公章后，于簽日期當天生效。

　　保證人：（加蓋公章）

　　法定代表人：（簽）

　　或授權代表：（簽）

　　簽日期：xx月xx日

安全保證書模板11

中交二航項目部：

　　我司在施工二期擴建陸域B標軌道梁期間，需從業主提供貴公司碼頭變壓箱中引出施工用電。從變壓箱到施工現場距離為300米，我司作出以下承諾：

　　1. 從變壓箱到我司施工現場，用電線路維護，以及安全問題由我司承擔。

　　2. 用電量根據我司用電實際計量，費用單價按業主實繳計價。

　　3. 電損根據我司接觸變壓箱用電總量的百分比分擔（注：我司實際用量/該變壓箱用電總量=我司分擔電損比例）

　　XX工程有限公司第二項目部

　　xx年xx月xx日

安全保證書模板12

　　我已閱讀并了解《xx職業技術學院學生管理規定》及《xx職業技術學院學生公寓管理規定》的相關內容，保證在住宿過程中，自覺遵守國家和學院有關規定，遵紀守法，如有違規、違紀、違法行為，自愿服從國家和學院有關部門所作出的處罰。做文明學生，創文明寢室。同時，鄭重承諾以下事項：

　　1、服從學院統一安排，不將床位和鑰匙轉借給他人使用，不擅自帶異性和校外人員到訪宿舍或留宿，積極配合宿舍管部門的管理，對宿舍檢查主動配合。

　　2、尊重管理人員，對到訪的領導、老師和管理人員等起立迎送;尊重他人權益，維護學生公寓和諧的生活秩序，不大聲喧嘩、吵鬧、起哄、打架斗毆等。

　　3、維護和保持學生公寓干凈整潔的衛生環境，堅持每天做好本寢室(含衛生間、洗漱間)的衛生清潔工作，主動將垃圾送至垃圾桶;不在寢室門窗上張貼物品。

　　4、保證用電安全，不使用或存放“熱得快、電飯煲、電炒鍋、取暖器、電爐、電腦打印機”等違規電器，不私搭亂接電源，不在宿舍內做飯，不在宿舍內使用蠟燭和其他明火。若有違章使用或存放以上器具，公寓管理部門有權沒收銷毀。

　　5、自覺按時繳納電費。嚴格遵守學院規定的在宿舍內實行的平常22：30，節假日23：00統一自覺熄燈制度。

　　6、做好個人財物(現金、手提電腦、手機、飯卡、證件等貴重物品)的'妥善保管，不亂丟亂放。

　　7、自覺愛護公共財物，保護公共設施、水電和消防設施的完好無損。

　　8、不在宿舍內存放公安部門管制的刀具，不存放易燃、易爆、有毒等危險品。不亂丟瓜皮、果殼、紙屑和亂倒污水，不在宿舍及公共場所墻面亂貼亂畫。

　　9、不在寢室內養(玩)寵物，不在寢室內酗酒、吸煙，不參與賭博、傳銷等違紀違法行為，不傳播非法刊物和黃色音像制品，不進行任何形式的商業活動。

　　10、珍惜生命，注意安全，不攀爬圍墻、門窗、樹木、欄桿、陽臺的護欄等。 (本承諾書一式三份，保衛科處留存一份，系(部)留存一份，宿舍留存一份。)

　　學生公寓_____寢室承諾人(簽名)：

　　年月日

安全保證書模板13

　　學生本人的責任，有利于學校對學生的管理，本人特向學校保證做到如下各方面：

　　一、本人因《XXX在校學生校外住宿申請表》所述原因堅持在校外住宿，住宿地點：，戶主姓名： ，聯系方式： 。

　　二、本人保證居住環境內用電、用水、飲食、防火、防盜及人身等安全。在校外住宿期間保證自己的人身安全及財產安全，如發生一切人身傷亡及財產損失，以及發生民事、刑事案件，由本人自負，與學校無關。

　　三、在校外住宿時保證定期向所在學院匯報個人情況，保持通訊聯絡隨時暢通。如住所地址及聯系方式發生變化隨時告知學院及輔導員老師。保證自覺遵守國家法律和法規，不做有違社會公德和學

　　校聲譽的.事。保證增強安全防范意識和自我保護意識。家長隨時了解在外住宿情況，切實履行教育與監督責任。

　　四、本人保證不會因校外住宿耽誤正常的教學活動及學校各項活動安排。

　　五、本人如有下列情況之一，愿意接受學校給予的相應紀律處分。

　　1、在校外住宿期間有違法、違紀行為的；

　　2、提供虛假證明騙取校外住宿的。

　　六、如遇國家有關規定發生變化或出現緊急狀態等特殊情況，本人執行學校有關規定和要求，并承擔由此引起一切經濟損失。

　　學生本人簽字： 年月日

安全保證書模板14

認真貫徹落實集團公司質量安全大反思、大檢查活動，確保中鐵二十局杭長項目施工生產實現“零事故”目標，認真履行安全職責，本人何曉兵，擔任第三項目分部安全總監職位，鄭重保證如下：

　　一、切實樹立“安全第一”的思想，對本單位安全事務負有義不容辭的責任，建立健全安全生產管理機構，落實全員安全生產責任制。

　　二、確保國家安全生產方針、政策、國家（行業）、集團公司安全生產法律法規、標準、管理制度在本單位內得到認真貫徹執行。

　　三、鐵面管安全，鐵腕治安全，不當“老好人”，不當罪人，不留遺憾。

　　四、堅決制止工程項目安全專項方案未評審、未批準或擅自改變安全方案的施工項目。

　　五、堅決制止特種設備未經檢驗合格、無安全保障作業，堅決制止特種作業人員無證上崗。

　　六、堅決制止施工現場“三違”作業。

　　七、按照“四不放過”原則認真查處安全事故，嚴肅處理安全生產事故遲報、漏報、謊報、瞞報的`單位及個人。

　　八、如本項目發生安全事故，協助項目經理，積極組織搶救，并協助上級妥善做好事故善后處理及調查。本人自愿接受公司和項目撤職、降職、除名等行政處罰和經濟處罰，并承擔相應法律責任。

　　保證人：xxx

　　日期：xx年xx月xx日

安全保證書模板15

　　我作為愛傳遞志愿者服務隊隊員，有義務聽從組織安排，完成各項服務工作，且我已具備較強的安全等意識，能充分保障自身的人身、財產等方面的安全。現本人（年滿18周歲)作以下保證:

　　一, 本人(年滿18周歲)有義務聽從組織安排，完成各項服務工作，且我已具備較強的`安全等意識，能充分保障自身的人身、財產等方面的安全; 若我在工作中，因不聽從組織安排,或忽視相關不安全因素,而造成的各種損傷或損失等，責任自負。

　　二, 不借作志愿者之機進行偷盜等各類刑事犯罪活動,或其他個人或結伙的違法違紀行（活動）;違之,由我個人承擔相關法律責任;

　　三, 男女志愿者必須處理好志愿者之間的友誼,志愿者活動服務期間,不得有男女志愿者之間進行的相互串門(主要指夜間志愿者所在家庭為其他志愿者提供住宿,志愿者家長若同意,須出相關申請,并由其家長或監護人簽字認可,并由我隊會長(或常務會長，執行會長)同意認可后,方可實施,否則一切事故責任,由事故相關人員自負;)

　　四, 志愿者原則上自己解決自身費用,以及住宿問題;

　　保證人(未成年人由家長或其監護人代簽)(簽章):

　　簽字人身份證號碼:

　　愛傳遞志愿者服務隊

　　(簽 章):

　　負責人（簽章）：

　　年 月 日

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