腹腔鏡手術的協議書

　　科別：_____________

　　床號：_____________

　　住院號：___________

　　姓名：_____________

　　性別：_____________

　　年齡：_____________

　　入院日期：_________

　　手術日期：_________

　　術前診斷：手術必要性。

　　擬施手術：_________。

　　麻醉方式：_________。

　　術中及術后可能發生以下并發癥，特向家屬說明。

　　1、麻醉意外。

　　2、術中可能出現的意外及并發癥。

　　（1）術中出血，嚴重者休克乃至死亡。

　　（2）誤傷病變部位周圍臟器（實、空腔臟器）。

　　（3）術中發現異常情況，如病變為腫瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內粘連嚴重需要中轉開腹。

　　3、術后可能出現的并發癥。

　　（1）戳孔感染。

　　（2）術后腹腔內出血，必要時輸血或二次手術。

　　（3）膽漏、腸瘺等。

　　（4）粘連性腸梗塞。

　　4、術中術后誘發隱匿性疾病。

　　5、其他。

　　以上并發癥均可在術中、術后發生，重者危及生命，甚至死亡，如出現上述并發癥，望患者及家屬予以諒解，協助治療。如同意手術，請簽字，立此為據。

　　家屬簽名及與病人關系：_______ 意見：___________

　　病員簽名：___________________ 意見：____________

　　醫師簽名：___________________

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