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腹腔鏡手術的協(xié)議書
科別：_____________
床號：_____________
住院號：___________
姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
入院日期：_________
手術日期：_________
術前診斷：手術必要性。
擬施手術：_________。
麻醉方式：_________。
術中及術后可能發(fā)生以下并發(fā)癥，特向家屬說明。
1、麻醉意外。
2、術中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥。
（1）術中出血，嚴重者休克乃至死亡。
（2）誤傷病變部位周圍臟器（實、空腔臟器）。
（3）術中發(fā)現(xiàn)異常情況，如病變?yōu)槟[瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內(nèi)粘連嚴重需要中轉(zhuǎn)開腹。
3、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
（1）戳孔感染。
（2）術后腹腔內(nèi)出血，必要時輸血或二次手術。
（3）膽漏、腸瘺等。
（4）粘連性腸梗塞。
4、術中術后誘發(fā)隱匿性疾病。
5、其他。
以上并發(fā)癥均可在術中、術后發(fā)生，重者危及生命，甚至死亡，如出現(xiàn)上述并發(fā)癥，望患者及家屬予以諒解，協(xié)助治療。如同意手術，請簽字，立此為據(jù)。
家屬簽名及與病人關系：_______ 意見：___________
病員簽名：___________________ 意見：____________
醫(yī)師簽名：___________________
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