手衛生促進項目管理實踐論文

　　LIRI是由多種炎性介質和效應細胞共同參與的一種呈級聯放大的瀑布樣炎癥損傷，檢測炎性指標PAF、TNF-a的變化可以很好的表示LIRI后肺組織因炎癥所致的損害程度。PAF是具有廣泛生物活性的脂類炎性介質，是迄今為止發現的最強的血小板聚集誘導劑，亦是內源性炎癥過程啟動與放大的重要調節遞質，其通過與相應受體結合而參與LIRI的發生發展。TNF-a是LIRI過程中最早釋放的細胞因子，對其他細胞因子起誘導和調節作用，通過多種途徑引起肺損傷。TNF-a拮抗劑可有效中和TNF-a并阻斷其生物學活性，抑制炎性細胞因子釋放從而起到減輕LIRI的作用。由上可知，TNF-a、PAF是LIRI過程中具有關鍵作用的炎性因子，抑制其生成有助于缺血肺功能的恢復。本實驗中作者采用大鼠肺缺血再灌注模型，發現IR組TNF-a、PAF含量在再灌注各時間點均較SO組明顯升高(P<0.05)，PGE,組各時間點兩者含量均低于IR組而顯著高于SO組(P<0.05),說明PGE,能減少肺組織TNF-a、PAF含量達到肺組織的保護作用。

　　正常情況下，肺內氧化與抗氧化系統處于平衡狀態，而機體缺血缺氧后可釋放大量炎性細胞因子及氧自由基’肺組織中MDA含量和SOD活性可判定LIRI后肺的氧化和抗氧化能力及氧自由基對肺組織攻擊的嚴重程度。實驗中觀察到：IR組大鼠肺組織MDA含量顯著升高’SOD活性下降；而PGE1組MDA含量低于IR組，SOD活性高于IR組(P<0.05)。表明PGEi缺血前干預LIRI能增強機體對氧自由基的清除，具有抗脂質過氧化反應，從而減輕LIRI造成的肺組織損傷。肺水腫是LIRI的一個重要的病理改變，而D/W比值可反應肺組織充血水腫的程度，間接評價LIRI后肺損傷情況。本實驗中觀察到IR組在再灌注各時間點D/W比值隨時間逐漸減低，而PGE,組D/W比值亦下降，但下降沒有IR組顯著。同時，光鏡下亦觀察到PGE,組肺泡腔及間質白細胞、紅細胞浸潤、滲出較IR組減輕。

　　脂質體前列腺素EJLipo-PGE,：)以脂質體微球作為藥物載體，減少了藥物毒副作用并增強臨床療效。Iipo-PGE,能選擇性地活化中性粒細胞(PMN),從而增強PGE,對PMN的靶向抗炎作用，抑制肺內PMN聚集活化，減輕大鼠急性肺損傷。文獻表明Lipo-PGEi屬于抗炎因子，通過抑制TNF-a、PAF等炎性介質的產生及釋放從而發揮肺組織保護作用。

　　綜上所述，Lipo-PGE,預處理可以減輕缺血再灌注肺損傷，其保護作用機制可能與下調TNF-a、PAF的表達以及抑制PMN浸潤和激活有關。

　　醫院感染巳成為全球矚目的公共問題，常導致醫院醫療資源浪費，患者住院時間延長,經濟負擔加重，甚至可導致死亡。而手衛生是預防和控制醫院感染最重要、最簡單、最有效和最經濟的方法。然而手衛生一直處于知易行難的困境，因此，促進手衛生的開展受到WHO和全球患者安全聯盟以及我國衛生行政部門的高度重視。

　　國內廣州中山大學附屬第三醫院血液腫瘤科，于2004-2007年對員工進行手衛生依從性的情況以及醫院感染率、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染(MRSA)發生率的觀察研究顯示：通過提高醫護人員手衛生依從性，手衛生行為的依從率由34.58%顯著增至74.52%;醫院感染率由12.85%下降到9.81%;MRSA醫院感染率由2.68%下降到1.12%[2]。因此，為了解促進醫務人員手衛生依從性提高的管理干預實踐效果，作者于2013~2015年對全院臨床醫務人員手衛生依從性進行了隨機抽查，并采取了一系列措施進行管理干預，現將調查及干預結果報告如下。

　　1.資料與方法

　　1.1一般資料2013~2015年全院臨床病區醫護人員，全院病區每月隨機觀察臨床醫師、護士30個手衛生時機（醫師、護士各15個)，管理干預前、后分別隨機觀察4個月。

　　1.2研究方法采用依從性公式（即本次觀察的手衛生依從率)%=觀察記錄醫務人員執行手衛生的情況（次數作分子)/至少觀察記錄15個手衛生機會（分母)。總手衛生依從率％=進行手衛生次數之和/觀察5個手衛生時機總數。從被觀察者進人病房至其完成每一個洗手或快速手消毒的機會；最多在同一個部門連續觀察3d,采用盲法觀察，不向醫務人員提供與其手衛生消毒行為相關的反饋信息。每月由各個病區受過專門培訓的手衛生觀察員，對醫務人員在醫療操作中的手衛生情況，按照統一設計的《醫務人員手衛生依從性觀察表》進行觀察并記錄。

　　1.3管理干預應用多元化方式對手衛生進行管理干預，包括：

　　①通過研究獲得手衛生在醫院的經濟支出與產出效應(經濟效益與社會效益)。

　　②改變培訓方式與方法：采用經常性、多形式、不同對象采取不同深度的培訓內容和培訓頻率。

　　③改善洗手設施:洗手與手消毒的設施，包括洗手池、水龍頭、流動水、清潔劑、干手用品、手消毒劑等配置。2013年起逐步對本院洗手設施進行改造，配備手巾紙、洗手液、手快速消毒劑；重點科室使用非接觸式水龍頭、電子監測洗手池。

　　④采用科學有效的方法評價手衛生依從性提高的程度：應用直接或間接方法評價；使用手持式SystemSUREPlusATP熒光檢測儀，對手消毒的效果進行現場快速監測。

　　⑤設立手衛生督導員，配戴手衛生徽章，樹立榜樣，并評選手衛生標兵。

　　⑥改變醫院管理者、醫務人員的手衛生意識，普及手衛生的知識，在診室和病區等場所中張貼手衛生宣畫及六步洗手法演示圖，改善手衛生不良習慣，并引導患者、陪護、家屬等全民參與的意識。2013年執行內部監督反饋制度；2014年引人患者滿意度調查的外部監督；現場觀察各年度醫務人員手衛生執行率，比較分析各年度期間醫務人員手衛生依從性和醫院感染發生率的差異。

　　1.4統計學方法采用SPSS17.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計數資料以率(％)表示，采用；^檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

　　2.結果

　　2.1手衛生依從率2013~2015年醫師、護士分別觀察了360個手衛生時機，合計觀察了約1080人次。每年手衛生管理干預前、后全院病區醫護人員分別觀察手衛生時機30x4=120個，3年醫護人員手衛生時機共達120x2x3=720個，而實際實施手衛生的次數，從干預前2013年最低4次/60個手衛生時機，增加到2015年最高的50次/60個手衛生時機，實施手衛生的次數比例即為手衛生依從率，2013-2015年通過提高醫務人員手衛生依從性，手衛生行為的依從率由11.7%顯著增至73.3%,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

　　2.2醫院感染發病率2013~2015年醫院感染發病率呈現逐年下降趨勢，從2013年的醫院感染發病率5.3%降為2014年的3.7%，2015年醫院感染發病率僅為2.5%。

　　2.3醫務人員手衛生依從率干預效果隨著一系列干預措施的實施與監督推進，醫務人員手衛生依從率由調查起始的11.7%升高到73.3%,呈逐年升高趨勢，而醫院感染發病率呈逐年下降趨勢。醫務人員手衛生依從率干預效果。

　　3.討論

　　3.1依從性分析根據加拿大感染控制網站統計標準⑴，將手衛生依從性分為4等，依從性為75.00%為優秀,50.00%~74.00%為中等以上，25.00%~49.00%為中等以下，<25.00%為很差。2013~2015年本院醫護人員的手衛生依從性從11.7%上升到73.3%，處于中等以上水平。結合上述研究結果，說明通過改善手衛生設施、形式多樣的反復培訓、強化內外監督以及獎懲結合的管理，提高醫務人員手衛生依從率合理，可有效降低約30%的醫院感染率，節省醫院衛生資源，減少患者負擔，從而避免醫療糾紛的發生。

　　3.2效益分析國內的一項研究表明，對比于2007年的研究結果，由于手衛生依從性的提高，使速干手消毒劑的使用量顯著增加(40L)，成本增加了2880元；然而，2008年較2007年導管相關性感染率明顯下降，醫院感染也降低了15例。如果按照每例醫院感染患者平均增加醫療費用40000元計算，則2008年比2007年可以節約成本約60萬元[4]。鑒于本院近年來的發展，每年的出院患者人數變化較大，無法單純使用醫院感染例數的降低來推算節約了多少成本，但是達到了促進醫務人員手衛生依從性提高的管理干預，從而使醫院感染率降低的實踐效果研究目的。

　　綜上所述，本研究通過加強醫務人員手衛生管理，提高了手衛生依從性，有效地降低了醫院感染率，確保醫療質量、保障患者和醫務人員的安全。

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