外科臨床實習指導目的要求

　　外科臨床畢業實習是外科專業教學的最后階段。其目的在于加深鞏固醫學基礎理論和外科專業基本理論知識，掌握最基本的外科醫療技能，培養分析問題、解決問題的能力，并養成良好醫德和嚴謹的工作作風。

　　在畢業實習階段必須要十分重視實踐，要在上級醫師的具體指導下，積極參加外科醫療實踐工作，努力在實踐中學習和進行刻苦的基本技能訓練。要運用所學的醫學理論知識，結合臨床實際，進行思考、分析、指導診療工作;也要結合醫療中的實際問題，認真復習相關理論，查閱有關參考書刊、文獻，拓寬理論知識領域，更好地指導醫療實踐c要十分注意理論聯系實際，善于思考，勤學苦練。

　　在為病人服務中，應該做到以下幾點：

　　1.嚴格遵守醫德規范。對病人要有高度的同情心和責任感，培養自己一切為病人的高尚品德。

　　2.對病人既要和藹可親，又要嚴肅認真、細致，體格檢查和診療操作時動作要敏捷輕巧，以減少病人痛苦。

　　3.在診療工作中，特別是在外科手術、創傷性檢查等可為病人帶來痛苦、并發癥、甚至有生命危險的重要診療手段以前，應耐心向病人和家屬解釋，以期解除思想顧慮，取得信任和配合。

　　4.嚴格執行上級醫師制定的檢查、治療方案。積極提出有利于病人診療的建議，但須經上級醫師同意，才能施行。

　　5.在病人診療過程中，特別是圍手術期和重癥病人，應嚴密觀察，做好各種檢查記錄，及時向上級醫師反映病情變化，以利及時處理。

　　6.對急、危病人應積極熱情、及時地進行搶救。

　　7.應多方面關心病人，了解其心理狀態、思想顧慮、社會因素等，幫助病人建立樂觀主義精神，共同對抗疾病的危害。

　　8.結合診療，積極介紹疾病防治、康復和自我保健知識，努力促進病人恢復心身健康。

　　在畢業實習期間，實習醫師要積極參加政治學習，自覺遵守醫院的各項規章制度，尊敬師長，團結同學，熱愛勞動，愛護公物;業余時間，積極參加體育鍛煉和有益的文體活動。

　　病房工作須知

　　1.實習醫師在上級(住院)醫師直接領導下進行工作和學習，并具體分管一定數量的病人。

　　2.實習醫師對新入院的病人，應及時進行采集病史、體格檢查，書寫住院病歷，制定進一步檢查計劃和處理措施，在上級醫師同意和指導下執行。并于入院當日即開始在上級醫師指導下，執行檢查計劃，開醫囑及給予必要的處理，并寫病程記錄。

　　3.除手術及科內規定的時間以外，實習醫師應多在病室中工作或自學，并與護士保持聯系。若病人病情需要或病情變化應立即到病室查視病人，進行處理，必要時立即報請上級醫師。要積極參加病房危重病人的搶救工作。

　　4.按科室規定及時書寫完成住院病歷、病程記錄、出院記錄等由實習醫師負責的各項資料。

　　5.在主任、主治醫師查房或請院內外醫師會診時，要作好充分準備，報告病史、病情、各項檢查結果、治療經過及處理意見。

　　6.細心觀察了解病人的病情變化、心理狀態和思想情況等，對圍手術期及危重病人更要密切觀察，并隨時向上級醫師反映，取得指示予以處理。對病人及家屬、組織提出的技術問題，以及預后惡劣、后果嚴重病情的告知問題，未經上級醫師確定，不能自行作答，但已確定的則應積極進行解釋。

　　7.實習醫師在病房要聽從護士長的指導，加強與護士工作的配合和聯系。

　　8.嚴格執行交接班制度，術后病人及危重病人的病情應向值班實習醫師專門交班。

　　外科病歷書寫規定

　　病歷是病人診療工作的全面記錄和總結，是具有法律效用的醫療文件。實習醫師對病人的病歷、病程記錄、出院記錄等病歷資料，必須按統一的規格和要求，認真、準確、規范、及時書寫完成，要求字跡端正，整齊清潔，切勿潦草，不得自創簡體字，不得涂改。

　　一、住院病歷

　　1.實習醫師在接到新病人住院通知后，應及時采集病史和進行詳細的全身體格檢查，并在入院24小時內、完成住院病歷書寫。急診、危重住院病人，則在接到通知后立即采集病史和進行體格檢查，及時完成住院病歷書寫。病情危重者有時須根據病情，邊處理、搶救，邊進行，可以有選擇地做重點檢查，以后再補做系統全身檢查。但必須書寫首次病程記錄和搶救記錄。待搶救告一段落后及時補寫病歷。

　　2.不論是敘述式還是表格式病歷，外科住院病歷的最后一項為“外科情況”。其書寫內容主要記錄與此次就診疾病有關的體征和檢查結果，以及與其鑒別診斷直接有關的陰性體征。

　　3.從病人入院當天開始，實習醫師即應書寫病程記錄，一般為每天寫1次。對急診、危重、搶救病人，則應按情況每日多次寫病程記錄，忠實、準確地記錄病情變化和具體處理措施。

　　4.其他科轉入外科或外科轉至他科的病人，實習醫師應另寫轉科病歷，其內容包括在他科或外科住院情況，體格檢查及輔助檢查陽性結果，診斷及轉科原因，外科情況，病史小結等。

　　5.病人出院前應完成出院記錄。

　　6.實習醫師書寫的上述病歷資料，須經上級醫師核查、修改并簽名。實習醫師書寫的醫囑，應經上級醫師簽名后執行。

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