醫療事故賠償議書樣本

　　甲方：_______________(醫療機構)

　　乙方：___________________(患方)

　　甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：

　　一、患者基本情況：

　　姓名：_________ 年齡：______ 性別：_____ 籍貫：_________________ 住 址：_______________

　　身份證號：______________________ 住院號：_____________________

　　疾病診斷：________________________________________________________

　　治療結果：________________________________________________________

　　二、甲乙雙方共同認定的醫療事故等級：__________________________

　　三、醫療事故原因：____________________________________________

　　四、賠償數額

　　1、醫療費：__________元;

　　2、誤工費：__________元;

　　3、住院伙食補助費：__________元;

　　4、陪護費：__________元;

　　5、殘疾生活補助費：__________元;

　　6、殘疾用具費：__________元;

　　7、喪葬費：__________元;

　　8、被撫養人生活費：__________元;

　　9、交通費：__________元;

　　10、住宿費：__________元;

　　11、精神損害撫慰金：__________元;

　　12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：__________元(不超過2人)

　　合計：__________元

　　五、賠償款給付時間：____________________

　　六、違約責任

　　七、其他

　　1、出院處理：____________________

　　2、如為死亡患者，尸體處理：______

　　3、其他：________________________

　　八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：_____________ 乙方：____________

　　代理人：___________ 代理人：__________

　　日期：_____________ 日期：____________

　　見證人：___________ 日期：____________

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　　一、醫療事故賠償協議應包括以下內容：

　　1、醫療事故賠償協議書的雙方當事人，即醫療機構和患方;

　　2、患者的基本情況;

　　3、雙方共同認定的醫療事故等級;

　　4、醫療事故原因;

　　5、賠償數額;

　　6、賠償款給付時間;

　　7、違約責任等。

　　二、明確醫療事故等級

　　醫療事故等級是醫療機構和患方認定賠償數額的關鍵因素。所以在簽訂醫療事故賠償協議書時，雙方當事人必須就該醫療事故有了明確的等級鑒定，且該鑒定必須是雙方都予認可的。

　　三、詳盡醫療事故原因

　　患者在簽訂醫療事故賠償協議書時應當詳細寫明醫療事故原因，即醫療機構在該事故中存在過錯，該過錯與人身損害后果之間是存在因果關系的。

　　四、賠償數額和給付時間

　　作為醫療事故賠償協議書的核心，賠償數額應當精確全面，有理有據。賠償款項給付時間應當具體確定，不宜用“大約、左右、大概”等約數字眼。

　　五、違約責任

　　在協議書中應當增加醫療機構逾期不予給付賠償款項，由此延誤患方治療，病情惡化的后續治療費用由醫療機構承擔。或是通過法律途徑解決付款事宜。

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