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煙臺(tái)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)報(bào)銷最新標(biāo)準(zhǔn)
昨日從市社保中心獲悉，目前，煙臺(tái)居民醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)的大病保險(xiǎn)結(jié)報(bào)制度，更多個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用將被納入報(bào)銷范圍。上半年，煙臺(tái)全市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為居民報(bào)銷37130萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)為居民報(bào)銷了10614萬(wàn)元。據(jù)悉，從去年8月15日起，我市居民大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)報(bào)，居民無(wú)需再為報(bào)銷多跑腿。
居民大病保險(xiǎn)待遇如何支付?
居民大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為已參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。2016年煙臺(tái)市居民大病保險(xiǎn)仍由中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份山東省分公司承保。保費(fèi)由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，居民無(wú)需另行繳費(fèi)。居民大病保險(xiǎn)采取按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)償?shù)霓k法，對(duì)居民一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度發(fā)生的住院(含門診慢性病)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民大病保險(xiǎn)按比例補(bǔ)償。
2016年度，全省居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬(wàn)元，即居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬(wàn)元以下的部分不給予補(bǔ)償。個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬(wàn)元以上(含1.2萬(wàn)元)、10萬(wàn)元以下的部分給予50%補(bǔ)償;10萬(wàn)元以上(含10萬(wàn)元)、20萬(wàn)元以下的部分給予60%的補(bǔ)償;20萬(wàn)元以上(含20萬(wàn)元)的部分給予65%補(bǔ)償。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險(xiǎn)每人最高給予30萬(wàn)元的補(bǔ)償。
居民一年最高可報(bào)銷的額度為基本醫(yī)療保險(xiǎn)年最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)與大病保險(xiǎn)年支付限額標(biāo)準(zhǔn)之和。2016年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)一檔繳費(fèi)的為14萬(wàn)元，二檔繳費(fèi)的為17萬(wàn)元。2016年度大病保險(xiǎn)年最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為30萬(wàn)元。“這意味著，居民在一個(gè)年度內(nèi)最高可報(bào)銷47萬(wàn)元。”市社保中心的一位工作人員如是說(shuō)。
居民可在醫(yī)院享受即時(shí)結(jié)報(bào)
記者在采訪中了解到，2015年8月15日以后發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策的費(fèi)用將在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一并即時(shí)結(jié)報(bào)，患者只需支付個(gè)人自負(fù)部分。
2015年1月1日至2015年8月14日(住院按出院時(shí)間)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后發(fā)生符合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策醫(yī)療費(fèi)用的參保居民，需持相關(guān)證件和資料，到參保地縣級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償窗口辦理補(bǔ)償業(yè)務(wù)。
相關(guān)證件和資料包括：1.參保居民本人辦理。需攜帶居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷結(jié)算單、本人身份證原件和銀行卡(中國(guó)銀行、農(nóng)業(yè)銀行、建設(shè)銀行、工商銀行、郵政儲(chǔ)蓄銀行、農(nóng)村信用社。持有社保卡的，到社保卡開(kāi)戶銀行激活確認(rèn)后，也可用來(lái)轉(zhuǎn)賬);2.由他人代辦。需額外提供代辦人的身份證;3.參保居民系未成年人。需提供未成年人監(jiān)護(hù)人的身份證原件、銀行卡和居民戶口簿;4.參保居民死亡的。需提供死亡證明、法定繼承人的身份證明、關(guān)系證明。
目前，我市在2015年8月15日之前符合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策的居民中，仍有1400余人未前往參保地縣級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償窗口辦理補(bǔ)償業(yè)務(wù)。
哪些人可以享受居民大病保險(xiǎn)待遇?
居民大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為已參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。按規(guī)定辦理了居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)的新生兒，自出生之日起享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)待遇。
那么，什么樣的醫(yī)療費(fèi)可以報(bào)居民大病保險(xiǎn)呢?市社保中心有關(guān)工作人員告訴記者，居民大病保險(xiǎn)的保障范圍與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接，采取按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)償?shù)霓k法，對(duì)居民一個(gè)醫(yī)療年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病費(fèi)用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民大病保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。居民大病保險(xiǎn)的醫(yī)療年度為1月1日至12月31日。
合規(guī)費(fèi)用都包括哪些?
所謂大病保險(xiǎn)“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”是指被納入居民大病報(bào)銷范圍內(nèi)，實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用界定范圍是一項(xiàng)非常重要的政策。
根據(jù)通知相關(guān)規(guī)定，我省居民大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍包括以下費(fèi)用：列入《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2010年版)》的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品，住院(含居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病)個(gè)人首先自付的藥品費(fèi)用。
《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》中排除的不予支付項(xiàng)目外的醫(yī)療費(fèi)用中，大型儀器檢查、部分治療項(xiàng)目個(gè)人首先自負(fù)的費(fèi)用，高值醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施(如床位費(fèi)等)限價(jià)內(nèi)個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用等。
居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定范圍內(nèi)(含住院、門診慢性病)，起付線以下個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用、起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用、最高支付限額以上個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。
轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，按規(guī)定先由個(gè)人支付的部分不納入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。
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