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住院病人請(qǐng)假條

時(shí)間:2023-05-01 07:24:46 資料 我要投稿
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住院病人請(qǐng)假條

古城興康醫(yī)院

住院病人請(qǐng)假條

住院病員請(qǐng)假條

科患者 姓名性別年齡歲 住院號(hào)床號(hào) 醫(yī)師:您好!

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定,日常生活可以完全自理。今因事急需暫時(shí)請(qǐng)假外出處理事務(wù)。請(qǐng)假時(shí)間自今日 __時(shí)至____月____日 時(shí)返回。不在科室期間,如遇上級(jí)檢查,發(fā)現(xiàn)本人不在病床,被予以“掛空床”處罰,則本人愿意自費(fèi)承擔(dān)所有住院費(fèi)用,不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策,包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。不在科室期間,本人發(fā)生任何意外情況均與古城興康醫(yī)院無(wú)關(guān),一切責(zé)任由我本人及家屬自行承擔(dān)。

特此申請(qǐng).

患者本人: 家屬: 同意醫(yī)生:

電話: 時(shí)間:_____年___月___日___時(shí) 時(shí)間:____年___月___日___時(shí) (特別提示:住院期間一次請(qǐng)假不得超過(guò)小時(shí)) ................24....

古城興康醫(yī)院

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電話: 時(shí)間:_____年___月___日___時(shí) 時(shí)間:____年___月___日___時(shí) (特別提示:住院期間一次請(qǐng)假不得超過(guò)小時(shí)) ................24....

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