醫院醫療事故防范和處理預案

第一章 總則

第一條 依據中華人民共和國國務院《醫療事故處理條例》及上海市衛生局有關規定制定本預案。

第二條 醫院醫療行政及醫務人員在醫療活動中應當嚴格遵守衛生管理法律、行政法規、部門規章，本院的規章制度和診療護理規范及常規，避免發生醫療事故。

第三條 發生醫療事故或可能為醫療事故的醫患糾紛時，應當按本預案的規定及時妥善處理。

第四條 本預案由院部及醫療職能部門負責監督實施。

第二章 醫療糾紛處理部門的設置及其職責

第五條 各醫療職能部門負責相應管理范圍內所發生的醫療糾紛的接待、調查及處理。

第六條 醫院新設醫療事務接待辦公室。接待辦公室的職責：

(一) 接待患者的投訴，向患者提供醫療爭議和醫療事故處理程序等咨詢服務，及時調解醫療糾紛;

(二) 協助醫院及相關科室制定預防和處置醫療事故預案，對發生的醫療事故或重大醫療過失行為，按照預案及時采取措施;

(三) 負責醫療事故和重大醫療過失行為的報告;

(四) 配合醫學會醫療事故技術鑒定中心做好醫療事故技術鑒定工作，提交有關醫療事故技術鑒定所要求的各種相關材料，協助完成調查取證、陳述及答辯等程序;

(五) 負責處理由本醫療機構承擔的賠償事宜，按照規定向上級有關部門作出書面報告;

(六) 對發生醫療事故或違反《條例》規定的責任人提出相應的處罰意見;

(七) 及時總結醫療爭議的情況，向醫院領導、有關職能部門和業務科室提出有關的合理化建議。

(八) 院領導布置的其它相關工作。

第三章 患者知情權的告知

第一節 告知原則

第七條 醫務人員在醫療活動中應當將患者的病情、醫療措施和醫療風險如實告知患者。因實施保護性醫療措施不宜直接告知患者的，應當請患者簽署《病員告知委托書》。

第八條 醫務人員應當努力提高業務水平，對病情、醫療措施和醫療風險的告知應當力求全面而準確，避免因嚴重告知不法而導致醫療糾紛。

第二節 被告知對象

第九條 18周歲以下的未成年患者，應當直接告知患者的監護人。

第十條 神志清楚的18周歲及以上患者，可以直接告知患者本人;也可以告知患者委托的被告知人，但必須有患者本人簽署的《病員告知委托書》。

第十一條 前款患者因患惡性腫瘤等疾病，告知患者本人可能產生不利后果的，應當告知患者親屬或患者委托的其它被告知人，但必須有患者本人簽署的《病員告知委托書》，醫院只對有患者授權的人進行告知。

第十二條 因患病等原因導致無法正確表達自己意思的患者，可以告知患者的監護人或其它近親屬，但對患者無法正確表達自己意思的情況應當作記錄。

第十三條 對于必須緊急采取高風險的搶救性醫療措施的患者，患者本人無法進行意思表示或為未成年人，且無親屬或與親屬無法聯系的，醫院在進行搶救措施的同時應當請示主管的衛生行政部門。

第三節 告知方式

第十五條 告知方式有口頭告知、書面告知和見證告知三種。

第十六條 口頭告知適用于醫院診療程序等一般性情況的告知。

第十七條 書面告知包括門診告洋、急診告示、留觀須知、住院須知、病歷記錄等醫院單方面出據的書面告知內容及有患者及其親屬簽字的各種醫療法律文書。對醫療診治措施及其風險以書面告知為主。

第十八條 見證告知是指第三人在場見證的告知方式，當醫院有告知義務但患者及其親屬拒絕在書面告知文書上簽字的情況出現時可以適用。

第四節 病情告知

第十九條 醫務人員在診治過程中應當將患者的病情如實告知患者。

第二十條 對于患者不知情的惡性腫瘤等嚴重病情的告知，醫務人員應當采取合適的告知方式，以避免對患者產生不利后果。

第二十一條 患者或其它被告知對象對告知過程中的醫療疑問及咨詢，醫務人員應當給予及時解答，解答過程應當耐心細致，態度友善，醫務人員不得以任何借口拒絕回答問題或對患者及其親屬態度粗暴。

第二十二條 醫務人員應當將重要病情的告知情況在病歷中作記錄;危重病情的告知必須有被告知對象的簽字。

第五節 手術診治措施的風險告知

第二十三條 手術診治措施是指以非藥物治療為主的各種有創的診斷及治療措施，包括外科的急診、門診及住院手術，各種組織器官的穿刺及活檢，各種內窺鏡的診治，需要穿刺的各種血管內診治等。

第二十四條 手術過程中可能有手術和麻醉方式變更、術中及術后均有手術風險發生的可能，故醫院推行患者授權告知的知情權告知方式。

第二十五條 醫務人員應當將疾病的診斷、手術方式、麻醉方式、手術和麻醉中可能出現的醫療風險充分告知被告知對象。

第二十六條 告知后，患者或具法律效力的被告知對象應當在《麻醉知情同意書》和《手術知情同意書》等醫療文書上簽字;

屬于第十三條情況的，無被告知對象簽字的，醫務人員應當在病歷上對請示答復的情況作記錄。

第二十七條 手術過程中因為新的情況需要改變手術方案、麻醉方式或切除未告知組織器官等，醫務人員必須將新的情況向被告知對象進行告知并取得其簽字后才能進行手術;

但當出現危及患者生命安全的新情況，必須緊急采取新的搶救性手術治療措施的，在告知的同時不應當停止新的搶救性手術治療措施。

第二十八條 手術告知由主持該手術的第一主持醫師總負責，手術告知的內容應當經主持該手術的第一主持醫師的審查同意;

第一主持醫師可以親自或委派該手術組的第一助手醫師進行手術告知并簽字;

該手術組的第一助手醫師在該手術告知的醫療文書上的簽字，視為第一主持醫師對手術告的內容已經知曉，并由第一主持醫師對告知的內容承擔責任;

非該手術組的醫師一律不得在手術告知的醫療文書上簽字。

第二十九條 各科室應當根據病種疾病及手術的特點制定個性化的《麻醉知情同意書》和《手術知情同意書》等醫療文書;

重大手術實行報告制度，各手術科室在實施重大手術前應填寫《重大手術申請報告表》。

第三十條 醫務人員認為必要時，可以請示醫院醫務處對手術簽字進行律師見證，是否同意由醫院醫務處決定。

第六節 非手術診治措施的風險告知

第三十一條 非手術診治措施是指對人體組織器官無直接器械創傷為主的各種診療措施，包括藥物治療及各種物理治療等。

第三十二條 藥物不良反應的告知

(一)對可能引起嚴重不良反應的藥物，醫務人員應當履行告知義務，并在門急診病歷或住院病程錄中作記載。

(二)對于藥典規定要做皮膚過敏試驗的藥物，醫務人員應當詳細詢問患者的藥物過敏史，并在病歷中做記錄。

(三)其它情況。

第三十三條 化療方案及輸血方案的告知。

化療方案應當預告對患者進行告知，患者在《化療知情同意書》上簽字后實施化療方案。

對患者實施輸血治療，因對患者或委托被告知人說明情況，在患者或委托被告知人在有關醫療文書上簽字后，方可進行。

第三十四條 下列物理診治措施應當預先對患者進行告知：

(一) 可能引起不良后果的各種物理牽引措施;

(二) 可能引起不良后果的各種物理手法推拿按摩措施;

(三) 其它可能引起不良后果的各種物理診治措施。

第三十五條 對費用昂貴的自費的治療措施、藥物及醫療用品等應當告知患者。

第三十六條 各科室應當根據需要制定非手術診治的醫療措施及風險告知書，在獲得被告知對象同意并簽字確認后采取診治措施。

第四章 診療過程中醫療事故的預防

第三十七條 醫院將建立健全醫療行政及醫務人員的值班及交接班制度;

各科室要嚴格執行值班及交接班制度，嚴禁值班人員脫崗。

第三十八條 醫院及各科室建立健全的危急重病人搶救制度;

涉及多科室協作的危急重病人搶救的，由相關醫療職能部門組織指揮，各科室醫務人員必須服從醫療職能部門的安排。

第三十九條 各科室應當必備診療護理規范和常規;

各科室可以在參考權威的診療護理規范和常規的基礎上，綜合本科室的業務特點及臨床實踐，分步驟的制定本科主要疾病的診療護理流程，該診療護理流程實施前應當報醫院醫務處審查，在醫務處組織專家論證通過后在科室中推行，以此規范醫務人員的診療過程。

第四十條 醫院將建立健全急會診制度、復雜疑難及死亡病例討論制度;

各科室在診療過程中遇到非本科室疾病或復雜疑難病例時，應當及時請相關科室會診或舉行復雜疑難病例討論會;

會診及復雜疑難病例討論應當及時，不得延誤患者的診療時機。

第四十一條 對患者實施的診療護理措施應當符合診療護理規范和常規的原則;制定了診療護理流程的，還應當符合診療護理流程的原則;

當對診療措施存在分歧時，主管醫師應當及時請示上級醫師或組織討論。

第四十二條 對患者實施的重要診療措施，主管醫師應當具有相應的資質或臨床經驗;

嚴禁在醫院實習的醫護人員在無上級醫師或護師(士)指導的情況下單獨為患者采取診療及護理措施。

第四十三條 各科室必須使用醫院統一供應的藥物和醫療用品用具;

嚴禁科室或醫務人員擅自使用非醫院供應的藥物和醫療用品用具;

對于必須使用但醫院沒有的藥物和醫療用品用具，科室應當請示醫務處，由醫務處負責處理。

第四十四條 病歷書寫。

(一) 醫務人員應當嚴格按照病歷書寫規范如實書寫病歷;

(二) 嚴禁用涂改液、刮刀等用品涂改病歷;嚴禁偽造病歷;嚴禁銷毀病歷;

(三) 病歷中涉及診療措施、不良反應的描述、醫療風險告知等客觀事實部分出現筆誤的，應當及時重新書寫;不能重新書寫的，應當在保持筆誤部分字跡清晰的情況下用紅筆修改并寫明更正日期;

(四) 病歷中涉及病情分析、會診意見、討論意見等主觀意見部分出現錯誤，上級醫師可以在病歷上直接作錯誤更正;

(五) 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

第五章 醫療事故爭議的處理

第一節 處理原則

第四十五條 處理醫療事故，應當遵循公開、公平、公正、及時、便民的原則，堅持實事求是的科學態度，做到事實清楚、定性準確、責任明確、處理恰當。

第四十六條 堅持不是醫療事故不賠償的原則。

第二節 是否屬于醫療事故及其等級的初步判斷

第四十七條 構成醫療事故必須同時具備以下條件：

(一) 醫務人同對患者實施了醫療診治行為;

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