醫院安全管理制度（通用21篇）

　　在當今社會生活中，我們每個人都可能會接觸到制度，制度是要求成員共同遵守的規章或準則。制度到底怎么擬定才合適呢？以下是小編為大家收集的醫院安全管理制度，歡迎閱讀與收藏。

　　醫院安全管理制度 1

　　本制度系列所管轄醫院信息包括醫院在運行管理中涉及到的基本信息（人、財、物）、運行信息（各類業務工作與質量安全管理資料數據）和管理信息（投資發展、人力資源開發與利用、發展戰略研究），統稱為“醫院信息”。依據《中華人民共和國保密法》、《醫療質量管理辦法》，制定此制度系列。

　　一、醫院數據、資料信息安全管理制度

　　醫院內部的數據、資料信息安全管理尤為重要，如涉及全院的工作統計數據、質量與安全評價分析相關的數據、與醫療糾紛有關的信息、醫院管理與建設重大決策信息、醫院經濟管理相關的信息等，院領導認為不宜通過“三重一大”公示的信息，均屬于保密信息，必須實行安全管理，規定如下：

　　（一）任何人未經院領導批準，不得在公眾場合、公共媒體發布醫院涉密信息。

　　（二）醫院各職能部門和業務科室，對自身所涉密的醫院信息，有保密的義務和責任。

　　（三）不屬于分管職能內的涉密信息，不得向其他部門和個人打探。

　　（四）任何員工不得以謀利為目的，散布、出賣、交換醫院涉密信息。

　　（五）任何員工不得以泄私憤、圖報復，散布和出賣醫院涉密信息。違反以上各條，醫院有權追究泄密人的相應責任。

　　二、醫院網絡系統安全管理制度

　　（一）為了保證醫院網絡的正常運行，保護醫院網絡系統的安全和網絡用戶的使用權益，特制定本安全管理制度。

　　（二）本管理制度所稱的醫院網絡系統是指在醫院信息系統中，由計算機及配套設施構成的，按照醫院網絡信息系統的應用目標和規定，對數據進行采集、加工、存儲、傳輸、檢索等處理的人機系統。

　　（三）醫院網絡系統安全管理是通過實施身份認證、訪問控制與授權管理、數據備份和災備系統、安全分域及邊界防護、防病毒系統、入侵檢測、補丁管理、郵件安全網關、遠程接入等安全技術和與之相配套的管理制度，保障網絡主機及配套設備、設施的安全，網絡運行環境的安全，從而達到保障計算機網絡系統安全運行和信息安全的目的。

　　（四）信息科負責醫院計算機網絡系統的安全管理工作，確保對計算機網絡系統安全管理的有效性。

　　（五）計算機網絡系統的建設和應用應遵守上級主管部門頒發的行政法規、用戶手冊和其他相關規定。

　　（六）計算機網絡系統實行安全等級保護和用戶使用權限劃分。安全等級和用戶使用權限的劃分和設置由信息科負責制定和實施。

　　（七）計算機入網運行必須經信息科批準備案，分配IP地址后，方可接入網絡。

　　（八）要對重要主機的用戶名、開機口令、應用口令和數據庫口令實施重點管理，嚴格控制設備存取及加密，未經允許嚴禁外來盤片帶入機房對服務器進行安裝等，不準將機器設備和數據帶出機房。

　　（九）未辦理入網手續，任何單位和個人不得非法私自將計算機接入醫院網絡，不得以不真實身份使用網絡資源，不得竊取他人賬號、口令使用網絡資源，不得盜用未經合法申請的IP地址入網。未經信息科允許，任何單位或個人不得擅自接納網絡用戶。

　　（十）應根據網絡主機不同的安全級別采取相應的訪問控制、數據保護、保密監控管理和系統安全等技術措施。

　　（十一）信息科定期對網上用戶的訪問及授權情況進行檢查，及時發現和限制非法用戶和非授權訪問。

　　（十二）要按要求對數據進行日備份、月備份和年備份。嚴格按操作規程進行數據備份工作，確保備份數據的完整和準確性，做好備份數據的審核工作，并做好相應記錄。要確保導出、導入數據的完整和準確，并做好導出、導人數據的審核工作和相應記錄。

　　（十三）加強邊界安全的防護，應根據安全區域劃分情況明確需進行安全防護的邊界，并實施有效的訪問控制策略和機制。

　　（十四）應在網絡系統或安全域邊界的關鍵點采用嚴格的安全防護機制，如嚴格的登錄／鏈接控制，高性能的防火墻、防病毒網關、入侵防范、信息過濾、邊界完整性檢查等。

　　（十五）要實施必要的邊界訪問、違規外聯的審計和控制。

　　（十六）應采用必要的手段（如入侵檢測系統、日志分析、網絡取證分析等）對系統內的安全事件進行監控，檢測攻擊行為并能發現系統內非授權使用情況。

　　（十七）應禁止系統內用戶非授權的外部鏈接（如自動撥號、違規鏈接和無線上網）。

　　（十八）應部署有效的網絡病毒防范軟件系統和相應的網絡病毒防范管理辦法，實施對計算機網絡病毒的有效防范。

　　（十九）要制定文檔化的明確的計算機病毒和惡意代碼防護策略，以及確保策略有效實施規章制度。

　　（二十）應在系統內關鍵的入口點以及各工作站、服務器和移動計算機設備上采取計算機病毒和惡意代碼防護措施。

　　（二十一）應制定文檔化的信息系統備份和恢復的策略，建立健全備份和恢復的管理制度和操作規程。

　　（二十二）備份包括關鍵業務數據的備份、關鍵業務設備（如服務器、交換機等）的備份和電源備份。對重要信息系統（如HIs系統）的關鍵設施（如服務器）采取熱備份。

　　（二十三）應定期備份和對恢復策略進行測試，以保證其有效性。要有系統恢復的預案和演練。

　　（二十四）應根據業務的重要程度、信息系統的資產價值等進行相應的需求分析，確定系統恢復的目標，如：關鍵業務功能、恢復的優先順序、恢復的時間范圍。

　　（二十五）為確保醫院計算機局域網絡運行安全，要在有效部署防火墻、入侵檢測和防病毒系統的情況下，實施遠程接入。醫院業務網（內網）與遠程接入（外網）業務的物理隔離。凡涉密的計算機主機不得與互聯網（Internet）鏈接。

　　（二十六）任何部門和個人使用醫院網絡提供的遠程接人服務必須向信息科申請。入網用戶的用戶名和IP地址是用戶在醫院局域網上的合法標識，也是對用戶收費的重要依據，一經指定不得擅自更改。

　　（二十七）未經信息科批準，任何個人或部門不得為外單位人員提供電子郵件或其他網絡服務。

　　（二十八）所有入網用戶，應當遵守國家有關法律、法規及醫院的有關規章制度，嚴格執行安全保密制度，不得利用計算機網絡從事危害國家安全、損害醫院利益等違法、違規活動，不得制作、查閱、復制和傳播擾亂社會治安、有傷風化、淫穢色情等信息，不得利用網絡攻擊、損害公用網絡和其他用戶。否則，醫院有權停止對其提供的服務；由此造成的不良后果由用戶承擔。

　　（二十九）使用計算機機網絡系統的部門和個人必須遵守計算機安全使用的'規定，對計算機網絡系統發生的問題和故障要立即向信息中心報告。

　　（三十）用戶不得從事下列危害計算機網絡安全的行為：

　　1、未經允許，進入計算機網絡系統或使用網上信息資源：

　　2、私自轉借或轉讓用戶賬號，盜用他人賬號或IP地址：

　　3、未經允許，對網上應用系統的功能進行刪減或更改：

　　4、未經允許，對計算機網絡的存儲、處理或傳輸數據和應用程序進行刪減或更改；

　　5、故意制作、傳播計算機病毒等破壞程序，使用任何工具破壞網絡正常運行；

　　6、破壞、盜用計算機網絡中的信息資源和危害計算機網絡安全；

　　7、其他危害計算機網絡安全的行為。

　　上述違規造成醫院損失的，依照有關法律、法規及醫院有關處罰規定進行處理，情節嚴重者移交公安機關處理。

　　三、涉密數據保密管理制度

　　（一）任何科室和個人不得利用涉密計算機網絡系統泄漏屬于醫院內部秘密的信息數據，危害醫院、員工和患者的合法權益；不得從事其它違法犯罪活動。涉密單位和涉密人員應當遵守保密法律法規，認真執行國家和省制定的涉密計算機網絡系統的保密規定。

　　（二）涉密計算機網絡系統的單位保密管理實行領導負責制，并制定部門或專人負責具體的日常管理工作。并保持計算機保密管理人員相對穩定。

　　（三）涉密計算機網絡系統工作人員定期進行保密教育和檢查。涉密計算機信息系統的系統管理人員應當經過嚴格審查，定期進行考核，并保持相對穩定。

　　（四）涉密人員調離崗位，應當履行國家規定保守秘密的義務。

　　（五）涉及醫院秘密的數據，必須按照保密規定進行采集、存儲、處理、傳遞、使用和銷段。

　　（六）計算機存儲、處理、傳遞、輸出的涉密信息要有相應的密級標識且不得與正文分離，輸出的涉密文件按相應密級文件管理。

　　（七）涉密醫院信息和數據不得在與公用網絡聯網的計算機信息系統中存儲、處理、傳遞，涉密信息一律不得在網上發布。

　　（八）涉密計算機必須設置口令保護，根據密級確定口令長度與更換周期，實行專人專用，嚴禁以任何方式登錄國際互聯網或與互聯網物理連接。

　　（九）存儲涉密信息的媒體應按所存儲信息的最高密級標明密級，并按相應密級文件管理制度管理，存儲過涉密信息的計算機媒體不能降低密級使用，維修存儲過涉密信息的計算機媒體應到部門指定維修點維修，有人全程跟蹤，保證存儲的秘密信息不被泄露。

　　（十）儲涉密數據的計算機硬盤或其它存儲介質不得擅自更換或者報廢。確需更換或者報廢的，應當經院領導批準后，交醫院的網絡管理部門進行登記、封存，或者按規定銷毀。

　　（十一）涉密單位應當將涉密數據與備份數據分別保存在單位內不同的地點。有條件的，應實行異地容災備份。不得在便攜式計算機上存儲涉密信息。

　　（十二）發現計算機信息泄密后應立即采取補救措施，并按規定及時報告保密部門。

　　四、信息提供、發布和上網保密審查制度

　　1、信息提供、發布、上網實行保密審查、領導審批和登記備案制度。

　　2、信息發布、上網，堅持涉密不公開、公開不涉密和誰上網、誰負責的原則。

　　3、對涉密信息確需對外發布、上網的，應采取解密或者刪除、改編、隱去等保密措施，并經主管部門或保密工作部門審定。

　　4、接受記者采訪，不得涉及醫院秘密內容。

　　五、計算機設備管理制度

　　（一）計算機及其輔助設備是實現現代化管理的工具，各科室有關工作人員都要結合本職工作利用計算機手段來提高工作效率。

　　（二）各科室購置和上級分配給予的計算機和輔助設備均屬固定資產，統一由計算機中心負責維護，各科室由電腦管理員專人負責管理和使用。

　　（三）服務器、計算機及輔助設備和其他應用軟件所配的專用磁盤、光盤，由中心專人登記管理入賬，每年清點一次。

　　（四）計算機的備件、易耗件、磁盤及有關資料的購買，由信息管理部門統一申請，經科室負責人并上報院長同意后，由后勤采購進行統一購置，統一給各科室配置。

　　（五）計算機、服務器、網絡通訊電纜設備，未經信息部門同意不得拆裝、移動。

　　（六）計算機和輔助設備需檢修，應報告計算機中心專業工作人員，由計算機中心有關人員檢修，若需外單位修理，由領導會同有關部門商量后辦理。

　　（七）對外來磁盤要先殺毒，后使用。各計算機一旦發現病毒，必須立即清除，否則不得使用該計算機，更不能向服務器上傳數據。

　　（八）外來人員未經科室領導和專業人員同意不得操作計算機，以免發生病毒感染和其他損失。

　　（九）不得在計算機上進行與工作無關（如做游戲、下棋、打撲克等）的操作。

　　六、服務器機房管理制度

　　為保證網絡中心設備與信息的安全，保障機房有良好的運行環境和工作環境，作如下規定：

　　（一）各門鑰匙由指定的專人保管，不能隨意轉借。丟失要聲明。出入請隨手關門。

　　（二）要有安全防范意識，節假日值班人員不得擅離崗位。早進入、晚離開時要檢查設備情況，離開時查看燈、門、窗、鎖是否關閉好。

　　（三）易燃xx物品不準帶入機房，機房及周邊地區嚴禁煙火，不能明火作業，機房一律禁止吸煙。

　　（四）機房工作人員要有防火意識，出現異常情況應立即報警，切斷電源，用滅火設備撲救。

　　（五）非工作人員嚴禁進入服務器機房，特殊情況要事先征得院長或主管副院長的同意，未經許可一律不準觸碰開關和設備，否則后果自負。

　　（六）機房內的一切公用物品未經許可一律不得挪用和外借。

　　（七）機房內不準大聲喧嘩，機房衛生由工作人員定期負責清掃，保持清潔。

　　（八）網管員負責機房的安全管理與檢查；負責建立與記錄安全日志。

　　七、計算機網絡工作站管理制度

　　（一）本制度所稱醫院計算機網絡工作站，是指醫院計算機網絡中以臺式電腦或筆記本電腦為中心的包括所連打印機等外圍設備在內的計算機工作單元。醫院未聯網工作的計算機也采用此制度進行管理。

　　（二）各個管理部門和科室中，每一工作站配置的計算機、打印機等設備須指定專人使用、保管和維護，轉交他人保管時需嚴格交接。

　　（三）各工作站所有使用人員必須嚴格遵守《醫院網絡系統安全管理制度》。

　　（四）計算機操作人員，不得隨意搡作計算機或相關設備，更不允許外來人員操作計算機。

　　（五）不在計算機上玩游戲及做與工作無關的操作。

　　（六）不在醫院計算機上使用來歷不明的光盤、軟盤。

　　（七）計算機網絡上的所有操作人員必須保管好自己的密碼，因密碼保管不善造成的經濟損失，概由操作人員自己負責。

　　（八）計算機一旦發生故障應及時報告信息科處理。

　　（九）除計算機網絡中心機房工作人員外，任何入不得拆裝計算機，或擅自接入其它設備。

　　（十）不間斷電源的計算機，在供電中斷時，操作人員應立即保存數據，退出程序后按正常操作關機。

　　（十一）嚴格按照操作規程操作，下班前必須按程序關機，并切斷電源。

　　（十二）計算機旁不準抽煙、會客，不準吃零食物和飲料。

　　（十三）計算機旁邊嚴禁擺放各種易燃易爆、腐蝕性或強磁物品。遇臨時停電及雷電天氣，應采取保護措施，避免發生意外。

　　（十四）愛護計算機及各種相關設備，計算機主機、顯示器、打印機上不能堆放雜物。

　　（十五）科室指定專人負責科內計算機的一般性管理工作，定期用干凈柔軟的干抹布清除設備上的灰塵，清潔和整理計算機工作臺。

　　（十六）因維護管理不當造成計算機硬件設備損壞，由當事人負責賠償。

　　（十七）外來參觀須報請信息科及主管院領導批準，不能向外展示和泄露醫院重要業務數據。

　　（十八）違反本制度者，醫院將視情節給予處罰。

　　八、監控機房管理制度

　　（一）為確保監控機房安全，設立監控機房管理員，負責對機房各類設備、軟件系統進行維護和管理。

　　（二）監控機房管理員應認真履行職責，及時發現、報告、解決硬件系統出現的故障，保障系統的正常運行。

　　（三）監控機房管理員及時完成監控數據的刻錄歸檔，確保監控數據完整無誤。不得無故中斷監控，不得漏刻監控資料，未經刻錄不得無故刪除監控資料。

　　（四）監控機房必須做好防火、防靜電、防潮、防塵、防熱和防盜工作。機房禁止放置易燃、易爆、腐蝕、強磁性物品，禁止在監控機房內使用其他用電設備，禁止將監控機房鑰匙交他人保管，確保監控機房安全。

　　（五）嚴格遵守保密制度。數據資料必須由監控機房管理員負責保管，未經允許不得私自拷貝、下載和外借。嚴禁任何人在監控計算機上使用未經檢測允許的介質(軟盤、光盤等)，嚴禁在監控計算機上做與監控無關的事情。

　　（六）監控機房內保持清潔，嚴禁在機房抽煙、喝水、吃東西、亂扔雜物、大聲喧嘩等。

　　（七）實行工作人員值班制度。值班人員應按規定做好實時監管工作，并做好書面情況記錄，發現問題及時匯報并妥善處理。

　　（八）值班人員應嚴格執行機房管理制度，并與監控機房管理員做好交接。如需監控機房管理員進行配合的，監控機房管理員應予以協助。

　　（九）除監控機房管理員和工作人員外，任何無關人員不得進入監控機房。

　　（十）監控機房管理員要經常督促檢查本制度執行情況，切實履行管理職責，發現異常情況必須及時匯報。

　　九、計算機網絡突發故障處理預案

　　（一）電腦網絡故障

　　電腦網絡發生故障后，維護人員要結合醫院的分布式特點，通過操作人員反饋回來的信息和現有的網絡檢測手段，迅速定位故障事件的來源，明確故障事件發生的范圍，確認網絡系統受損害程度，將情況及時通報直接上級并層層上報。通過進一步的分析，將故障發生類型劃分為網絡線路、網絡交換機、服務器三大類型，確定起因是硬件故障、外力損壞、惡意攻擊還是感染病毒，進而采取下一步措施。

　　1、網絡線路故障

　　（1）通知：值班人員迅速通知直接上級并層層上報。上級管理人員根據實際情況給予指導和協調。

　　（2）排查：根據網絡拓撲結構和故障發生的范圍，使用網絡檢測指令，確定檢修線路的位置。

　　（3）搶修：攜帶對線器、轉接器、備用線、壓線鉗等工具，迅速到達線路故障現場，進行修復。

　　（4）驗證：連接網絡進行檢測，確定故障得到解決。

　　（5）回復：通知故障發生點恢復使用。

　　（6）記錄：對整個事件的時間、現象、處理過程作出詳細記錄。

　　2、網絡交換機故障

　　（1）通知：值班人員迅速通知直接上級并層層上報。上級管理人員根據實際情況給予指導和協調。聯系電話：網絡負責人。

　　（2）診斷：根據故障發生的片區和網絡交換機的分布圖，結合網絡檢測指令，判斷出故障交換機的位置。

　　（3）修復：攜帶電筆、改刀等常規工具，迅速到達故障交換機所在位置，通過觀察交換機指示燈，確定其工作狀態是否正常：如果是斷電所致，立即與維修中心聯系，恢復供電；如果狀態鎖死，立即對交換機進行復位處理；排除上述因素后如果故障依舊，立即用備用交換機對其進行更換。

　　（4）驗證：連接網絡進行檢測，確定故障得到解決。

　　（5）回復：通知故障發生點恢復使用。

　　（6）事后：對換下交換機送修。待修復后備用。

　　（7）記錄：對整個事件的時間、現象、處理過程作出詳細的記錄。

　　3、服務器故障

　　（1）通知：值班人員迅速通知直接上級并層層上報。上級管理人員根據實際情況給予指導和協調。

　　（2）診斷：根據故障現象，初步判定是硬件故障還是軟件故障，如果是硬件故障，立即斷開主服務器，啟用備用服務器；如果是系統軟件故障，盡量正常下機，重啟服務器；如果是應用軟件故障，立即聯系HIS公司進行遠程維護。

　　（3）如故障發生在夜晚或節假日期間，首先應通知負責系統技術人員立即在15分鐘內趕赴現場，并通知電腦中心主管組織相關人員進行搶修，上報設備科，必要時盡快聯系相關公司維修部進行遠程維護。

　　4、停電

　　（1）通知：值班人員迅速通知直接上級并層層上報。上級管理人員根據實際情況給予指導和協調。

　　（2）配合：聯系維修中心，確定停電的時間長短，如果在五分鐘以內，在恢復供電后重新運行接口機即可；如果在五分鐘以上，對接口機和服務器進行正常下機操作，待恢復供電后，重新開啟服務器至運行狀態，再運行接口機。

　　（3）記錄：對整個事件的時間、現象、處理過程作出詳細的記錄。

　　5、病毒發作

　　（1）通知：值班人員迅速通知直接上級并層層上報。上級管理人員根據實際情況給予指導和協調，必要時立即赴現場處理。

　　（2）診斷：對故障進行分析，找出病毒特征碼，確定是何種病毒。

　　（3）排殺：從專業網站上下載專殺工具進行殺毒。

　　（4）補丁：從專業網站上下載補丁，封堵漏洞，進行免疫處理。

　　（5）記錄：對整個事件的時間、現象、處理過程作出詳細的記錄。

　　二、通訊網絡故障

　　當通訊網絡發生故障后，要迅速根據設備監控狀況、用戶反饋的故障現象，確定故障類型，將情況及時通報直接上級并層層上報。通過進一步的分析，將故障劃分為通訊電纜故障、數字程控交換機故障、電深故障三大類型，并采取下一步措施。

　　1、通訊電纜故障

　　（1）通知：值班人員迅速通知直接上級并層層上報。上級管理人員根據實際情況給予指導和協調，必要時立即赴現場處理，通訊工程師應立即奔赴現場。

　　（2）查找：根據故障現象、范圍和分線盒的分布位置，確定故障點：如果是主線纜受損，立即通知電信相關部門進行搶修；如果是戶線纜受損，立即趕赴現場。

　　（3）修復：對于主線纜受損，為電信維修部門提供準確的線路資料，協調施工工作，掌握搶修進度；對于戶線纜受損，查清故障原因，更換相應線纜。

　　（4）反饋：通知相關用戶恢復使用。

　　（5）記錄：對整個事件的時間、現象、處理過程和資料變更情況作出詳細記載。

　　2、交換機故障

　　（1）通知：值班人員迅速通知直接上級并層層上報。上級管理人員根據實際情況給予指導和協調，必要時立即赴現場處理，設備科領導應立即趕赴現場。

　　（2）分析：作出分析后，根據交換機的故障現象進行處理。

　　（3）反饋：通知相關用戶恢復使用。將情況上報相關領導。

　　（4）善后：對故障時間、現象、處理情況作出詳細記載。

　　3、電源故障

　　（1）通知：值班人員迅速與院內總務科取得聯系，確定停電時間的長短。同時通知直接上級。

　　（2）處理：中心機房通過UPS電源繼續正常工作，維護人員必須對設備的工作情況進行監控。

　　（3）跟蹤：隨時保持與總務科的聯系，如果停電時間超過半小時，按照操作流程關閉部分外圍設備，減少蓄電池的負荷量，以確保程控機的正常運行。

　　（4）記錄：詳細記載停電發生的起止時間、蓄電池的使用情況，在恢復正常供電后及時檢查蓄電池充電情況。

　　醫院安全管理制度 2

　　第一條加強院長負責的分級安全責任制。

　　（一）院長要全面負責本院的安全保衛工作。行政副院長為安全保衛負責人，具體負責本院的安全保衛工作。分管醫療、醫技、門診工作的業務副院長負責分管范圍內的安全保衛工作。各科、室、班組的主任、護士長、班組長為所屬范圍內的安全保衛工作負責人。安全保衛科負責組織實施安全保衛工作。各崗位、各工種，如：司爐工、電工、設備維修工、木工等對所在崗位工作的安全保衛負責。

　　（二）各級領導都要切實履行擔負的安全保衛職責，把安全保衛工作列入各自的領導議事日程，與醫療業務管理同計劃、同布置、同檢查、同總結，使安全保衛落實到實處，做到任務明確，盡職盡責，層層有人抓。

　　（三）院辦公室應在年初將本院安全保衛負責名單呈報上級備案。

　　第二條健全醫院安全保衛管理委員會

　　（一）醫院安全保衛管理委員會由行政副院長任主任，保衛科長、后勤科長，委員成員為：醫務科長、后勤科長、基建辦公室主任。日常安全保衛工作由保衛科全權負責。

　　（二）安全保衛管理委員會學習貫徹宣傳上級勞動安全和社會治安保衛方針、政策、法規；制度并實施安全保衛工作計劃；定期進行全院安全大檢查，及時采取措施消除不安全隱患，領導義務消防隊工作，總結評比，獎懲兌現，事故的調查處理報告。

　　（三）安全保衛管理委員會分工：主任負責全部安全保衛領導工作；醫務科主任負責醫療安全保衛工作；預防保健科長負責職工勞動保護安全工作；后勤科長、設備給點組長、基建辦公室主任負責消防安全工作；保衛科長負責全院治安保衛工作，并負責日常安全檢查督促工作，根據檢查發現問題提出整改意見。

　　第三條提高義務消防隊員的素質，增設適當的消防器材。

　　（一）醫院義務消防隊，從各大科室抽調部分人組成義務消防隊（院部1人，保衛科1人，后勤3人，門診部2人，內科2人，外科2人，婦產科2人，檢驗科2人，放射科1人，手術室2人）。副院長任組長，后勤科長、保衛科長任副組長，委托縣城北派出所定期培訓，每個隊員都要增強防火觀念，必須做到能宣傳、能檢查、能及時發現和整改火險，能熟練使用消防器材，能有效撲救初期火災，維護保養消防器材。

　　（二）對重要防火部位，應配備一定數量的消防器材，由安全保衛科進行統計申報，經院領導審核同意后購買。

　　（三）義務消防隊要同重點部位工作人員經常配合作好預防工作，及時清除不安全隱患。醫院重點消防部位有：中西藥房、住院部、手術室、放射科、檢驗科、供應室、后勤庫房、洗漿房、電工房、鍋爐房、廚房、木工房、放療室、計算機中心。

　　（四）重點部位要建立防火崗位責任制，消防規章制度要上墻，熟記制度內容，嚴格執行防火安全措施，完善和充實消防設備。

　　第四條及時發現隱患及時整改。

　　（一）推行二級安全檢查制度。各科室班組每月進行一次安全檢查；院安全保衛管理委員會每月及重大節日前進行一次安全檢查。

　　（二）安全檢查重點內容：

　　1、檢查用火、用電和易燃易爆物品，重要物質儲存過程中的防火安全情況。

　　2、建筑結構，平面布置，水源，道路是否符合防火要求。

　　3、火險隱患的整改情況。

　　4、各種安全制度的執行情況。

　　5、各種安全設備是否完好備用。

　　6、領導同職工的安全思想狀況。

　　（三）檢查中發現的安全隱患，要逐級逐件上報到安全保衛管理委員會，由安全管理委員會逐件查核登記，認真研究提出整改意見。凡是難于整改的重大問題，呈報院辦研究解決。

　　第五條加強職工安全知識的.普及，重點工種的訓練。

　　（一）新調入院的職工要進行上崗前的安全教育。

　　（二）實習進修人員來院時，由醫務科負責進行安全知識教育。

　　（三）全院職工進行安全知識普及教育，使全體職工一般能達到三懂三會。即懂得本崗位過程中的火災危險性；懂得預防火災的措施：懂得撲救火災的方法，會報警；會使用消防器材；會撲救初期火災。

　　第六條建立防火檔案。

　　院保衛科有健全的防火檔案，內容完整，字跡清晰，隨時記載，管好用活。

　　第七條健全崗位防火責任制。

　　（一）全院職工必須對本單位安全負責，盡到本職工作崗位的安全責任。具體工作由科室配合落實到人頭。

　　（二）每個崗位職工都要嚴格履行崗位安全責任，自覺遵守安全規章制度和安全操作規程，切實做到處處有人管。

　　第八條搞好安全保衛工作。

　　（一）把安全保衛工作納入醫院目標管理的內容，年終檢查考核評比。

　　（二）獎懲兌現，對于在安全保衛工作中遵守制度做出成績的科室和個人給予表彰或物質獎勵，對于違反操作規程，不遵守安全制度，造成事故火災的，根據情節酌情給予行政的，經濟的以至法律的處理。

　　醫院安全管理制度 3

　　為加強醫院的消防管理，確保患者及醫務人員的人身及財產安全，根據《消防法》及第61號令的規定，結合醫院的`實際情況，由我院保衛科與各部門負責人制定了《消防安全管理制度》，具體內容如下：

　　（一）本院消防工作貫徹“預防為主，防消結合”的方針，堅持“誰主管，誰負責”的原則，實行逐級防火責任制。

　　（二）院消防工作由趙蔚書記負責領導，院防火委員會領導小組負責消防宣傳教育、技術培訓、年終考評等有關事宜，并由院保衛科對各科室(部門)實施消防安全日常監督檢查和管理。

　　（三）本院每位職工都有維護消防安全，保護消防設施、預防火災、報告火警、參加滅火的義務，必須嚴格遵守本制度的各項規定。

　　（四）本院建立一支義務消防隊，在院防火委員會小組領導下，承擔全院范圍內防火、滅火、或協助公安消防的火災撲救任務。

　　（五）各科室(部門)負責人為所在科室(部門)消防安全第一責任人。科室職工在科室消防負責人領導下，做好醫療設備安全檢查，用電用火安全、易燃易爆物品管理等消防安全工作，發現火險隱患應及時上報。

　　（六）按消防法規定，確立我院消防安全重點部位：危險品倉庫、高壓配電房、病區、氧氣塔、鍋爐房、計算機中心、職工集體宿舍、職工餐廳及地下病區食堂。

　　（七）凡劃定消防安全重點部位和禁止煙火區域內，不準擅自動用明火及吸煙，因工作需要使用明火(電焊、氣焊等)，必須由所在科室報保衛科審批同意后，并采取相應消防安全措施，方可動火施工。

　　（八）凡使用、保管易燃易爆化學危險品人員，必須經培訓上崗，嚴格執行國家有關消防安全規定和防火防爆注意事項。儲存的庫房必須符合防火要求。

　　（九）電器產品、燃氣用具等物品購置必須符合國家質量標準，電器設備、線路的使用、安裝、鋪設和維修，應嚴格遵守安全操作規程和有關消防技術規定。

　　（十）任何部門和個人(包括集體宿舍住宿人員)，嚴禁使用熱得快、電爐等電熱器具，確因工作需要，須經保衛科同意，并落實責任人。不得私有使用煤氣灶具，不得私自拉接電線，工作場所嚴禁生活用火或將制熱電器用作生活用途，嚴格執行安全用電用火規定。

　　（十一）根據消防安全要求，院內配置相應種類、數量的滅火器材設備，由保衛科負責購置布局、更換、檢查、管理，任何部門和個人不得擅自動用、挪位、外借和移作他用。

　　（十二）加強消防安全宣傳教育和技術培訓，提高職工防火安全責任意識，做到新職工上崗前接受消防安全教育，特殊工種應經安全操作技術培訓后持證上崗。

　　（十三）本院消防安全實行責任區域管理和逐級防火責任制，各科室(部門)防火責任人必須學習消防知識，熟知本部門消防重點，滅火器材操作等，定期向職工宣傳消防常識，落實防火措施。

　　（十四）對認真遵守消防安全各項管理制度，積極提供合理化建議和火險隱患整改意見，發現火情及時報警，并參加撲救。工作突出的科室或個人，本院將給予表彰和獎勵；對違反防火責任制度造成火警火災事故者，根據情節輕重分別給予經濟處罰或行政處分，觸犯刑律的由司法機關依法追究刑事責任。

　　醫院安全管理制度 4

　　一、目的

　　為營造整潔、舒適的辦公環境，塑造良好的企業形象，規范辦公環境衛生及安全管理流程，特制定本規定。

　　二、適用范圍

　　本規定適用于醫院所有辦公區域的環境衛生及安全管理，包括行政樓各辦公室，綜合大樓醫生、護士辦公室、休息室、倉庫，員工食堂，小車班值班室及車輛等。

　　三、辦公區域的維護

　　1、辦公期間員工在辦公室內時必須將辦公室門敞開辦公（開空調時也要留有縫隙，不得將門緊閉）。

　　2、保持地面干凈清潔、無污物、污水、浮土，無死角。

　　3、保持門窗干凈、無塵土、玻璃清潔、透明。

　　4、保持墻壁清潔，表面無灰塵、污跡；保持掛件、畫框及其他裝飾品表面干凈整潔。

　　5、保持辦公桌面物品整齊、整潔無雜物，不擺放與工作無關的個人物品。

　　6、特殊崗位的人員（如倉庫管理員）應保證自己工作管轄區域（例如倉庫）內貨物擺放有序、無廢棄物等。

　　7、辦公室內需擺放文件柜、辦公桌、電腦等辦公設施的，應規范、合理、整齊并隨時保持清潔。

　　8、使用文件柜、保險柜等的.員工，應保持文件柜、保險柜的外觀干凈；內部文件資料擺放整齊；頂部不擺放舊資料、舊文件、舊物品等雜物，保持整體美觀。

　　9、嚴禁使用電磁爐等大功率非醫用電器，使用取暖器、微波爐時必須有人值守；嚴禁使用酒精爐等明火用具。

　　10、除指定的露天吸煙區外，其他所有區域禁止吸煙，辦公室、車輛內不得有煙味，違者每次罰款100元。

　　11、下班后先檢查各自辦公區域的門窗是否鎖好，將一切電源切斷后方可離開。

　　四、食堂安全衛生維護

　　1、嚴禁采購腐爛變質食物，嚴格按食品安全有關法律法規執行。

　　2、操作間嚴禁非食堂工作人員進入，避免投毒情況發生。

　　3、食堂餐桌、地面，飯后必須及時進行清掃，保持餐桌、餐椅的干凈整齊；操作間內排煙罩、灶臺、操作臺等要勤清洗，保持干凈、整潔；每星期必須對餐廳及廚房大清洗一次。

　　4、廚房員工在上班時間，必須穿工作服、戴工作帽；不準帶戒指、手表和其他裝飾物，不準留長指甲和涂指甲油；做到“四勤”：勤洗頭、勤洗澡、勤洗工作服、勤理發；女員工不準濃妝艷抹和披頭散發，男員工不準留長發和胡須。

　　5、食堂內嚴禁吸煙、吐痰，不得在操作間內高聲喧嘩，養成良好的衛生習慣，勤洗手，分發食物時戴一次性口罩和一次性手套。

　　6、廚房各種用品、用具，使用后必須及時清洗干凈并消毒；庫房保持通風、整潔、干燥、明亮。

　　7、下班后先檢查爐灶是否熄滅，供油管閥門是否關閉；關好水龍頭，切斷電源，鎖好門窗后方可離開。

　　五、車輛安全及衛生維護

　　1、駕駛員值班和出車期間不準喝酒和酒后駕車，違者扣罰500元，造成后果全部責任由其承擔。

　　2、駕駛員必須堅守工作崗位，凡未經批準擅自駕車外出每次扣300元，連續或一年內私自用車叁次者，作除名處理，后果自負。夜間用車須登記簽名，次日交班時報院辦備案。

　　3、駕駛員應根據有關規定及時搞好車輛的清潔、維護、保養，發現故障及時排除，或根據車況定期到指定修理廠對車輛進行修理，嚴格杜絕一切安全隱患。

　　六、監督與獎懲

　　1、醫院安全衛生檢查小組不定期對辦公環境衛生及安全進行檢查，對發現的問題，第一次勸導責任人進行及時整改，第二次要求責令整改并通報批評，第三次對責任人給予經濟處罰。

　　2、全院員工必須以身作則，接受所有同事及患者的監督，發現有違規定的行為，可向院辦反映與投訴。

　　醫院安全管理制度 5

　　為保證醫院正常工作秩序，保護患者身體健康，確保國家財產不受損失，杜絕或盡量減少安全事故的發生，遵循"注意防范、自救互救、確保平安、減少損失"的原則，根據本院實際情況，制定本管理制度。

　　１、院長是醫院安全工作的第一責任人，醫院安全工作由院長領導下的安全工作領導小組（綜合治理領導小組）負責。各科室向領導小組負責，實行責任追究制。

　　2、醫院每月要對職工進行有關安全方面的知識教育，教育形式應多樣化；每月科主任要有針對性的對科室人員進行安全教育。要對職工進行緊急突發問題處理方法、自救互救常識的教育。緊急電話（如110、119、122、120等）使用常識的教育。

　　3、建立重大事故報告制度。院內外職工，患者出現重大傷亡事故一小時以內以書面形式報告饒河縣衛生局及相關部門；患者出走、失蹤要及時報告；不得隱瞞責任事故。

　　4、建立健全領導值班、職工值日值宿制度；加強醫院管理，保證醫院的工作秩序正常；負責醫院安全保衛的值班人員要經常和派出所保持密切聯系，爭取派出所對學校安全工作的支持和幫助。

　　5、加強對職工的醫德教育，樹立敬業愛崗思想，提高業務水平和質量，隨時注意觀察患者心理變化，防患于未然，不得呵斥和變相取笑精神病患者，不得將精神病患者趕出醫院或病房。

　　6、外單位或部門手術或者會診需請我單位人員的，未經饒河縣衛生局批準、院委會同意，不得擅自離院參加。

　　7、醫院要教育職工遵守醫院規章制度，按時到院、按時回家，防止意外事故發生。

　　8、醫院要定期對病房進行安全檢查，發現隱患及時消除，情況嚴重的`，一時難以消除要立即封閉，并上報饒河縣衛生局。

　　9、醫院要經常檢查院內圍墻、廁所、欄桿、扶手、門窗、樓梯以及各種體育、戶外活動、消防、基建等設施的安全情況，對有不安全因素的設施要立即予以維修和拆除，確保職工和患者工作、學習、生活場所和相應設施既安全又可靠。

　　10、醫院組織集體活動，要將安全工作擺在第一位，要履行相關審批程序，要制定有針對性的安全應急預案。

　　醫院安全管理制度 6

　　一、醫院的消防安全責任人應當組織防火檢查，督促落實火災隱患整改，及時處理涉及消防安全的操作規程。消防安全管理人應當組織實施防火檢查和火災隱患整改工作。

　　二、醫院對存在的火災隱患，應當及時予以消除。

　　三、醫院對下列違反消防安全規定的行為，應當責成有關人員當場改正并督促落實：

　　1、違章進入生產、儲存易燃易爆危險物品場所的；

　　2、違章使用明火作業或者在具有火災、爆炸危險的場所吸煙、使用明火等違反禁令的；

　　3、將安全出口上鎖、遮擋，或者占用、堆放物品影響疏散通道暢通的；

　　4、消火栓、滅火器材被遮擋影響使用或者被挪作他用的；

　　5、常閉式防火門處于開啟狀態，防火卷簾下堆放物品影響使用的；

　　6、消防設施管理、值班人員和防火巡查人員脫崗的；

　　7、違章關閉消防設施、切斷消防電源的；

　　8、其他可以當場改正的行為。

　　違反上述規定的情況以及改正情況應當有記錄并存檔備查。

　　四、對不能當場改正的火災隱患，消防工作歸口管理職能部門或者專兼職消防管理人員應當根據本院的管理分工，及時將存在的火災隱患向單位的消防安全管理人或者消防安全責任人報告，提出整改方案。消防安全管理人或者消防安全責任人應當確定整改的措施、期限以及負責整改的部門、人員，并落實整改資金。

　　在火災隱患未消除之前，醫院應當落實防范措施，保障消防安全。不能確保消防安全，隨時可能引發火災或者一旦發生火災將嚴重危及人身安全的，應當將危險部位停產停業整改。

　　五、火災隱患整改完畢，負責整改的部門或者人員應當將整改情況記錄報送消防安全責任人或者消防安全管理人簽字確認后存檔備查。記錄應當記明檢查的`人員、時間、部位、內容、發現的火災隱患以及處理措施等。

　　六、對于涉及城市規劃布局而不能自身解決的重大火災隱患，以及醫院確無能力解決的重大火災隱患，醫院應當提出解決方案并及時向其上級主管部門或者當地人民政府報告。

　　七、對公安消防機構責令限期改正的火災隱患，單位應當在規定的期限內改正并寫出火災隱患整改復函，報送公安消防機構。

　　醫院安全管理制度 7

　　一、根據國家生物安全相關法規法律和本院特點，制定并健全生物安全操作規程和管理規范，定期評價和更新生物安全相關規章制度。

　　二、評價本院工作中所涉及的生物危險程度并指導制定相應的'防范措施。

　　三、組織學習并貫徹執行國家生物安全工作相關文件、生物安全法規，開展生物安全宣傳、教育工作，進行實驗室相關人員培訓和考核工作。

　　四、健全、完善生物安全管理隊伍培訓考核生物安全管理人員，加強生物安全工作的領導和監督。

　　五、組織、指導生物安全工作，對我院生物安全工作實行定期檢查和日常管理，檢查、督促各實驗室生物安全管理工作的落實情況。

　　六、對臨床試驗工作進行生物安全危害評估、生物安全審查及核準。

　　七、查處實驗室生物安全違規事件，對生物安全問題提出整改意見并進行整改檢查。

　　八、指導實驗室生物安全意外事件應急處理、提供意外事件的緊急救助及保健治療措施，并報上級有關管理部門。

　　九、指導、監督各部門安全員工作。

　　醫院安全管理制度 8

　　一、嚴格執行《食品衛生法》，食堂工作人員應樹立良好的衛生意識，養成良好的衛生習慣。

　　二、膳食工作要堅持為我院干部職工及患者生活服務的宗旨，以“管理育人”、“服務育人”為目的'，開展各種形式的經營服務活動，堅持優質服務，講究職業道德。

　　三、食堂工作人員必須持有效的健康證和衛生知識培訓合格證方可上崗。上班時間要穿工作服，戴帽、口罩、號碼、胸卡等;出售直接入口食品時，必須使用售貨工具。

　　四、采購驗收食品應當無毒、無害，符合食品衛生標準和營養要求，且有良好的感官形狀。

　　五、加工烹飪食品的營養要搭配合理，要符合職工及患者的健康需求。

　　六、注意內外環境衛生，做到窗明幾凈、地面清潔、桌椅擺放整齊且清潔，后堂廳的衛生要隨時打掃，定期消毒，不留死角。

　　七、餐具和盛放直接入口食品、容器，使用前必須洗凈消毒;炊具用具用后清洗干凈，保持清潔。

　　八、食品的洗切、加工必須采取“一洗、二浸、三燙、四炒”的烹飪程序，加工好的食品要徹底符合衛生要求，保證不受污染。

　　九、物資進倉要保持清潔衛生，存放要生熟分開，包裝食品要離地存放，散裝食品應用容器加蓋存放，注意保質、保鮮。

　　十、加強思想工作，做好食堂工作人員的職業道德教育，防止食物中毒等方面知識的教育，杜絕食物中毒。

　　十一、對出現違安全、衛生規定，出現火災或食物中毒的食堂，視情節輕重，追究當事人和領導者的責任，處以罰款，情節嚴重的追究法律責任。

　　醫院安全管理制度 9

　　一、在分管副院長領導下，負責做好門診行政管理工作。

　　二、經常檢查督導門診各科室工作制度和工作職責的執行情況，加強信息反饋，提高服務質量。

　　三、做好門診環境管理和秩序管理工作，做到環境整潔、舒適、安全、工作有序。

　　四、經常深入科室調查了解各項工作落實情況，進行分析，發現問題及時解決，并及時向主管院長匯報工作，提出改進工作措施。

　　五、對門診流量實時監測，合理調配醫療資源，做好門診和輔助科室的.協調配合工作。

　　六、加強預檢分診制度的落實，督導落實急危重患者優先處置，保障急診綠色通道暢通。

　　七、建立、健全和落實好本部門各項規章制度。

　　八、不斷加強門診日志管理，做好門診大事記紀錄。

　　九、每日檢查開診情況并全面掌握各科門診醫療、護理及宣教工作的情況，負責組織檢查門診患者的就診情況，組織好各專業專家門診，方便病人就醫。

　　十、做好導醫培訓，有效指導患者就診，正確使用一卡通，落實“首問負責制”。

　　十一、開展便民服務，不斷增加便民措施項目，組織好便民門診，督促檢查便民門診開診情況。

　　十二、總體規劃門診各科室布局，簡化就醫流程。

　　十三、加強醫德、醫風建設，搞好門診患者滿意度調查，并進行分析、總結、改進，提高服務水平。

　　十四、領導和組織門診服務質量的考評工作，定期召開門診工作會議，及時總結經驗，發現問題，提出整改，不斷提高。

　　醫院安全管理制度 10

　　消防水泵房應當落實專人管理、檢查、保養和維護，保持室內清潔。

　　二、嚴格執行設備操作規程，每月啟動水泵不少于一次，保持高位消防水位、消防水池等儲水充足，水泵能正常運行。

　　三、保持系統出水管網及管道閥門常開，水泵類別、水流方向、閥門開啟狀態、配電柜開關狀態等標識清晰，配電柜開關處于自動狀態。

　　四、禁止無關人員進入泵房和操作水泵房內設備，嚴禁擅自關停設備和閥門。

　　五、設備投入使用后應保證其處于正常運行工作狀態，不得擅自斷電，停運或長期帶故障工作。

　　六、建立故障報告和故障清除登記檔案。發生故障，應當及時組織維修，因故障維修原因，需要暫時停用系統時，應當經單位消防安全責任人批準，系統停用時間超過24小時時，在單位消防安全責任人批準的同時，應該報當地公安機關消防機構備案，并采取有效措施確保安全。

　　醫院安全管理制度 11

　　第一章總則

　　第一條根據《中華人民共和國放射性污染防治法》、《放射性同位素射線裝置安全和防護條例》等有關輻射防護法律、法規，結合醫院輻射工作實際，制定本制度。

　　第二條本制度適用于醫院輻射安全管理。

　　第二章工作崗位要求

　　第三條使用射線裝置工作人員必須經過崗前體檢，并經過輻射安全防護培訓，持證上崗。

　　第四條正確使用射線裝置，做到專人專管專用。

　　第五條接觸輻射的工作人員，工作時必須佩帶個人劑量監測筆。

　　第六條從事射線裝置崗位人員，要嚴格遵守操作規程和規章制度。

　　第七條嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪報告單報告。

　　第三章輻射防護

　　第八條從事輻射工作人員應該配備個人劑量筆，建立個人劑量檔案，并定期進行體檢。

　　第九條射線裝置應設有專門工作室，工作室設立專人管理，非相關人員不得入內。

　　第十條作好輻射安全防護工作，設立輻射標志、聲光報警等，防止無關人員意外照射。

　　第十一條嚴格檢查門窗破損情況，使門窗經常處于關閉狀態。

　　第十二條定期進行放射防護檢測，并委托環保部門監督監測。

　　第四章設備管理

　　第十三條建立射線裝置臺帳管理制度，設有儀器名稱、型號、管電壓、輸出電流、用途等。

　　第十四條嚴格射線裝置進出管理，堅決杜絕外借現象發生。

　　第十五條對退役的射線裝置應該選擇有資質單位或廠家回收，杜絕私自銷毀或處于無人管理狀態。

　　第十六條工作人員應每天檢查一次射線裝置，加強衛生清潔和管理，使射線裝置處于良好的運行狀態。

　　第十七條設備出現故障時，應請專業人員或設備生產廠家進行維修，建立設備檢修及維修記錄。

　　第五章人員培訓

　　第十八條科室負責人應接受醫院舉行的相關培訓，科室內部要定期對員工進行醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和影像操作規程的培訓和醫療服務職業道德教育；所有新入職工作人員必須學習《醫療事故處理條例》。

　　第十九條堅持組織學習，并針對實際操作過程中發生的問題及時整改，切實提高操作人員使用、檢查儀器設備的水平，杜絕事故的發生。

　　第六章意外事故應急處理

　　第二十條發生不明原因停電、機房大面積漏水等情況時，應立即關閉電閘，向科室負責人匯報，并向醫院醫務部和后勤保障處報告，同時做好病人的'安撫工作。

　　第二十一條發生火災時，應首先關閉電閘，使用滅火器滅火，撥打火警電話，立即向科室負責人匯報，并向醫院保衛處、醫務部及相關部門匯報，并且采取自救措施。

　　第二十二條醫院發生重大公共衛生事故時（如發現SARS患者），應立即向科室負責人報告，向醫院醫務部和相關部門報告，隨時等待醫院及上級衛生部門的指示。

　　第二十三條操作過程中，機器突然損壞，應立即上報科室負責人，必要時向醫院辦公室、醫務部報告，隨后及時與工程師聯系，進行維修。

　　第七章意外射線損傷應急處理

　　第二十四條員工或病人遭遇意外射線損傷時，操作者首先應立即關機，切斷高壓電源。

　　第二十五條立即將遭遇意外射線損傷的有關人員送至職業病科，必要時送急診科作相應處理。

　　第二十六條對放射工作人員受遭遇意外射線損傷的，還要將其個人劑量筆交到后勤保障處，送北京市疾病預防控制中心測量所受放射劑量。

　　第二十七條追蹤觀察遭遇意外射線損傷有關人員的健康狀況，做好隨訪工作。

　　第二十八條發生放射事故，立即報告上級領導和有關部門，采取有效措施，不得拖延或者隱瞞不報。

　　第八章附則

　　第二十九條本制度自印發之日起施行。

　　醫院安全管理制度 12

　　第一條為加強醫院安全生產工作的勞動保護、改善勞動條件，保護勞動者在生產過程中的安全和健康，促進醫院的發展，根據勞動保護的法令、法規等有關規定，結合醫院的實際情況制訂本規定。

　　第二條醫院的安全生產工作必須貫徹"安全第一，預防為主"的方針，貫徹執行醫院院長負責制，各部門要堅持"管生產必須管安全"的原則，生產要服從安全的需要，實現安全生產和文明生產。

　　第三條對在安全生產方面有突出貢獻的團體和個人要給予獎勵，對違反安全生產制度和操作規程造成事故的責任者，要給予嚴肅處理，觸及刑律的，交由司法機關論處。

　　第四條醫院安全生產領導小組是醫院安全生產的組織領導機構，由院領導和有關部門的主要負責人組成。其主要職責是：全面負責醫院安全生產管理工作，研究制訂安全生產技術措施和勞動保護計劃，實施安全生產檢查和監督，調查處理事故等工作。

　　第五條各級負責人和技術人員在審核、批準技術計劃、方案、圖紙及其它各種技術文件時，必須保證安全技術和勞動衛生技術運用的準確性。

　　第六條各職能部門必須在本職業務范圍內做好安全生產的各項工作。

　　第七條各生產單位專(兼)職安全生產管理員要協助本單位領導貫徹執行勞動保護法規和安全生產管理制度，處理本單位安全生產日常事務和安全生產檢查監督工作。

　　第八條各機房，生產班組安全員要經常檢查、督促本機房班組人員遵守安全生產制度和操作規程。做好設備、工具等安全檢查、保養工作。及時向上級報告本機房、班組的安全生產情況。做好原始資料的登記和保管工作。作業員必須熟悉本崗位的操作順序或經培訓后達到作業要求.作業員開始操作前應檢查機械設備各部位緊固件是否脫落或松動跡象。調整機器時必須停機，斷掉電源，下班時必須關閉所有設備的總電源。

　　第九條職工在生產、工作中要認真學習和執行安全技術操作規程，遵守各項規章制度。愛護生產設備和安全防護裝置、設施及勞動保護用品。發現不安全情況，及時報告領導，迅速予以排除。

　　第十條對新職工、實習人員，必須先進行安全生產的學習(即生產單位、機房或班組、生產崗位)才能準其進入操作崗位。對改變工種的工人，必需重新進行安全教育才能上崗。

　　第十一條從事鍋爐、壓力容器、電氣、起重、焊接、車輛駕駛、桿線作業、易燃易爆等特殊工種人員，必須進行專業安全技術培訓，經有關部門嚴格考核并取得合格操作證(執照)后，才能準其獨立操作。對特殊工種的在崗人員，必須進行經常性的.安全教育。

　　第十二條各種設備和儀器不得超負荷和帶病運行，并要做到正確使用，經常維護，定期檢修，不符合安全要求的陳舊設備，應有計劃地更新和改造。

　　第十三條電氣設備和線路應符合國家有關安全規定。電氣設備應有可熔保險和漏電保護，絕緣必須良好，并有可靠的接地或接零保護措施;產生大量蒸氣、腐蝕性氣體或粉塵的工作場所，應使用密閉型電氣設備;有易燃易爆危險的工作場所，應配備防爆型電氣設備;潮濕場所和移動式的電氣設備，應采用安全電壓。電氣設備必須符合相應防護等級的安全技術要求。

　　第十四條勞動場所布局要合理，保持清潔、整齊。

　　第十五條雇請外單位人員在公司的場地進行施工作業時，主管單位應加強管理，對違反作業規定并造成公司財產損失者，須索賠并嚴加處理。

　　第十六條易燃、易爆物品的貯存、使用、廢品處理等，必須設有防火、防爆設施，嚴格執行安全操作守則和定員定量定品種的安全規定。易燃、易爆物品的使用地和貯存點，要嚴禁煙火，要嚴格消除可能發生火種的一切隱患。檢查設備需要動用明火時，必須采取妥善的防護措施。

　　第十七條堅持定期或不定期的安全生產檢查制度。醫院安全生產領導小組組織全院的檢查，每年不少于二次;各生產單位每季檢查不少于一次;各機房和生產班組應實行班前班后檢查制度;特殊工種和設備的操作者應進行每天檢查。

　　第十八條發現不安全隱患，必須及時整改，如本單位不能進行整改的要立即報告部門負責人統一安排整改。

　　第十九條醫院的安全生產工作應每年總結一次，在總結的基礎上，由醫院安全生產領導小組辦公室組織評選安全生產先進集體和先進個人。安全生產先進集體的基本條件：

　　1.認真貫徹"安全第一，預防為主"的方針，執行上級有關安全生產的法令法規，落實院長負責制，加強安全生產管理;

　　2.安全生產機構健全，人員措施落實，能有效地開展工作;

　　3.嚴格執行各項安全生產規章制度，開展經常性的安全生產教育活動，不斷增強職工的安全意識和提高職工的自我保護能力;

　　4.加強安全生產檢查，及時整改事故隱患和塵毒危害，積極改善勞動條件;

　　5.連續三年以上無責任性職工死亡和重傷事故，交通事故也逐年減少，安全生產工作成績顯著。

　　安全生產先進個人條件：

　　1.遵守安全生產各項規章制度，遵守各項操作規程，遵守動紀律保障生產安全;

　　2.積極學習安全生產知識，不斷提高安全意識和自我保護能力;

　　3.堅決反對違反安全生產規定的行為，糾正和制止違章作業、違章指揮。

　　第二十條對違規、違法操作的人員，如發現醫院將立即開除肇事者;致使醫院損失的，將追求肇事者責任和相應的經濟賠償;致使本人發生事故的，醫院不予賠償。

　　醫院安全管理制度 13

　　1.醫院建立健全醫療安全管理機構，各科室行使相應管理職權。

　　2.醫院醫療安全管理組織主要有：醫療質量管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、藥事委員會、安全委員會等，醫務部、護理部、共同負責醫療質量的日常監督管理，做好醫療安全管理工作。不定期的.向醫院領導反饋醫院醫療安全的現狀，提供警示作用的醫療安全信息。

　　3.醫院檢驗室必須定期檢查安全制度的執行情況，并經常進行安全教育。

　　4.專人保管易燃、易爆和劇毒化學藥品，建立易燃、易爆、劇毒化學藥品的使用登記制度。

　　5.普通化學試劑庫設在檢驗科內，要專人負責，并建立試劑使用登記制度。

　　4.各種電器設備，如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器，由專人保管，并建立儀器卡片。

　　6.上班時檢查科室有無異常，下班前關閉好門窗。有不安全現象應立即報告醫院負責人。

　　醫院安全管理制度 14

　　（一）本院消防工作貫徹“預防為主，防消結合”的方針，堅持“誰主管，誰負責”的原則，實行逐級防火責任制。

　　（二）醫院消防、綜合治安工作領導小組負責消防宣傳教育、技術培訓、年終考評等有關事宜，并由院保衛科對各科室（部門）實施消防安全檢查監督和日常管理。

　　（三）本院每位員工都有維護消防安全，保護消防設施、預防火災、報告火警、參加滅火、發現火情即時撲救的義務，必須嚴格遵守本制度的`各項規定。

　　（四）本院建立一支義務安全消防隊，承擔全院范圍內防火、滅火、或協助公安消防的火災撲救任務。

　　（五）各科室（部門）負責人為所在科室（部門）消防安全當然責任人。各科室設立2～5名義務消防員（網絡員），在科室（部門）消防安全責任人領導下，做好消防器材檢查，用電用火安全、易燃易爆物品管理等消防安全，發現火險隱患應及時上報，提出整改意見；發現火情應即時組織人員在第一時間撲救，控制火情蔓延。

　　（六）按消防法規定，確立我院消防安全重點部位：倉庫、配電房、病區、中心供氧區；嚴禁煙火區域：中西藥房藥庫、總務倉庫、一次性材料倉庫、設備倉庫、檔案資料庫和使用貯存汽油、酒精、氧氣、液化石油氣、易燃易爆化學物品場所。

　　（七）凡劃定消防安全重點部位和嚴禁煙火區域內，不準擅自動用明火及吸煙，因工作需要使用明火（電焊、氣焊等），必須由所在科室報保衛科同意，并采取相應消防安全措施。

　　（八）凡使用、保管易燃易爆化學危險品人員，必須經培訓上崗，嚴格執行國家有關消防安全規定和防火防爆注意事項。儲存的庫房必須符合防火要求。

　　（九）電器產品、燃氣用具等物品購置必須符合國家質量標準，電器設備、管線路的使用、安裝和維修，應嚴格遵守安全操作規程和有關消防技術規定。

　　（十）任何科室和個人（包括集體宿舍），嚴禁使用電爐及其他電熱器具，確因工作需要，須經保衛科同意，并落實責任人。不得私自使用煤氣灶具，不得私自拉接電線，工作場所嚴禁生活用火或將制熱電器用作生活用途，嚴格執行安全用電用火規定。

　　（十一）根據消防安全要求，院內配置相應種類、數量的滅火器材設備，由保衛科負責購置布局、更換、檢查、管理，任何部門和個人不得擅自動用、挪位、外借和移作他用。

　　（十二）加強消防安全宣傳教育和技術培訓，提高員工防火安全責任意識，做到新員工上崗前接受消防安全教育，特殊工種應經安全操作技術培訓后持證上崗。

　　（十三）本院消防安全實行責任區域管理和逐級防火責任制，各科室防火責任人必須學習消防知識，熟知本部門消防重點，滅火器材操作等，定期向員工宣傳消防常識，落實防火措施。

　　（十四）對認真遵守消防安全制度，積極提供合理化建議和火險隱患整改意見，發現火情及時報警，并參加撲救等成績顯著的科室或個人，本院將給予表彰和獎勵；對違反防火責任制度造成火警火災事故者，根據情節輕重分別給予經濟處罰或行政處分，觸犯刑律的由司法機關依法追究刑事責任。

　　（十五）附：《火災應對、應急疏散預案》

　　醫院安全管理制度 15

　　一、預防為主、綜合治理”的方針，安全生產投入管理工作，保證安全生產所必須的人、財、物的資源配置，依據《新的安全生產法》，結合本院的實際情況，制定本制度：

　　一、安全生產投入是本院在從事醫療安全生產活動中，保證安全生產所必須的人、財、物的資源配置，應提取安全生產專項費用，并保證專款專用。安全生產投入應依法管理，本院法定人對安全生產投入的保證和效果負第一責任。

　　二、安全費用提取標準。根據本院會計核算期確定的營業收入，按照2%的標準，從預算中計提安全生產費用。安全事故罰款不再作為安全費用來源管理，作沖減安全費用支出管理。

　　三、安全費用應及時、足額提取并專戶核算，按規定范圍使用，年度結余結轉下年度使用，當年計提安全費用不足的，超出部分按正常成本費用渠道列支。

　　四、安全投入費用優先用于滿足安全生產監督管理部門關于安全生產提出的整改措施或達到安全生產標準所需支出，對上級安監、公安、消防、衛生等部門負責報備。安全生產投入包括與以下方面相關的采購、維護、保養、使用、更換、管理等費用：

　　1）、安全宣傳、教育、培訓，重大安全活動、安全生產會議等；就是按圍繞安全文明生

　　產醫療工作，所進行的一切安全生產宣傳活動，提高管理人員安全管理水平和醫療醫療人員

　　安全操作技能，增強全體職工安全生產的意識所開展的各類安全教育培訓活動。開展安全活

　　動就是根據永春縣醫院實際情況，組織本院職工積極參加開展的各類安全生產活動。

　　2）、勞動防護用品；是指為免遭或減輕事故傷害或者職業危害所配備的防護用品、用具，包括：勞動保護用品發放標準所規定的范圍，如安全帽、安全帶、安全繩、手套、電氣絕緣手套、電氣絕緣操作棒、口罩、防塵、防毒用品用具等。勞動防護用品、用具應按規定配置，不得使用非標準產品，保證質量和數量。

　　3）、醫療場所的安全設施，安全設施技術改造，專項措施費用；就是在醫療過程中，為保證安全生產所必須具備的設施和內外部環境。安全設施項目主要包括：安全平臺及安全用具；安全標志牌；安全工作服及安全口罩；通風除塵設施；安全網；安全自鎖裝置；簡易扶梯、爬梯、木梯；排架、井架、醫療用梯；漏電保護器；安全低壓照明設施；易燃易爆物品儲存設施；通風設備及配套裝置的限位裝置等。安全設施要與生產計劃同時下達，及時投入使用，并保證安全防護設施投入的有效性。

　　4）、安全警示裝置、安全標識；是指醫療場所、設施及危險部位設置的安全警示性提示標志裝置，如：小心路滑、小心孔洞、小心碰頭、有人操作禁止合閘、高壓有電、禁止跨躍的安全警示牌、警告信號燈及安全用語、安全標語等。必須嚴格執行安全警示規定，確保及時安設、有效警示。

　　5）、重大危險源（因素）監控，重大危險源、重大事故隱患的`評估、整改、監控。是指在醫療場所，各種設備、設施及危險物品的使用、存儲、搬運、加工過程中，存在的潛在可能發生較大的人身傷害和機械設備損毀的因素。為了預防安全生產責任事故的發生，降低事故造成的損失，必須建立有效的重大危險源控制系統，加強重大危險源的監控管理，對重大危險源登記建檔，進行定期檢測、評估、監控，并制定應急預案。做到重大危險源監控、應急預案所需的人、財、物資源的合理配置和有效使用。

　　6）、應急預案，進行應急救援演練支出，配備必要的應急救援器材、設備和現場醫療人員安全防護物品支出。

　　7）、事故救援和調查處理；一旦事故發生，現場人員應立即報告安全生產負責領導，并迅速啟動《安全生產事故應急預案》，采取有效措施組織救援，在安委會的領導下，進一步做好防止事故擴大，減少人員傷亡和財產損失的工作。要保證事故救援和調查處理資源投入的有效性。

　　8）、安全設備、設施、裝置、器材和儀器等；

　　9）、安全檢查考核，安全評價；

　　10）、安全管理人職工資、差旅費、辦公費；

　　11）、其他與安全生產有關的費用開支

　　六、財務科負責安全生產投入的財務收支管理。

　　七、負有安全投入管理職責的部門，要按照工作職責對所下達的安全生產投入項目進行認真管理，確保安全投入項目的有效實施。

　　醫院安全管理制度 16

　　為了加強我院計算機信息網絡系統管理工作，保證我院計算機網絡系統安全運行，防止泄密和傳輸非法信息、不健康信息，根據國家有關規定結合我院實際情況特制定本規定：

　　1、計算機網絡系統的建設和應用，應遵守法律、行政法規和國家其他規定。

　　2、計算機網絡系統實行安全等級保護和用戶使用權限控制。安全等級和用戶使用權限以及用戶口令密碼的分配、設置由網絡中心專人負責制定和實施。

　　3、網絡中心主管我院網絡系統安全保密工作和計算機信息系統安全管理工作

　　4、嚴格辦理機房出入手續，進入機房要辦理審批和登記，與工作無關人員不得入內。

　　5、計算機網絡系統設施附近施工，不得危害計算機網絡系統的安全。如無法避免而影響計算機網絡系統設施安全的作業，須事先通知網絡中心，經中心負責人同意并采取相應的保護措施后，方可實施作業。

　　6、任何科室和個人不得利用計算機從事危害國家利益、集體利益和公共合法利益的。活動，不得利用醫院網絡系統泄露國家機密、醫院機密，不得損害醫院網絡系統的安全。

　　7、嚴禁將攜有黃色、淫穢的'磁盤(片)、光盤在計算機上運行，一旦發現從嚴處理。

　　8、計算機網絡系統的使用科室和個人，都必須遵守計算機安全使用規則，以及有關的操作規程和規章制度。所有進入網絡系統的軟盤，必須經過嚴格殺毒處理，對于造成“病毒”蔓延的有關人員應追究相關責任。對計算機網絡系統中發生的問題，有關使用科室負責人應當立即向網絡中心有關工程技術人員報告。

　　9、對計算機病毒和危害網絡系統安全的其他有害數據信息的防范工作，由網絡中心負責處理。網絡中心工作人員對計算機信息系統進行安全檢查時，有關科室應積極配合并提供詳細情況和資料。

　　10、科室和個人使用的計算機均不得擅自接入我院局域網，凡通過我院網絡進行國際連網或與院外其它公共網絡連接的必須按規定辦理登記手續。

　　11、醫院局域網內工作用的計算機絕對禁止進行國際連網或與院外其他公共網絡直接連接，必須實行物理隔離。

　　12、各科室要明確專人具體負責，對本科室的計算機的數量、型號、分布情況、用途要做到心中有數，建立嚴格的使用和管理制度，重點要管理好本科室的涉密計算機。

　　13、計算機中的涉密信息在存取、打印、復制、刪除等處理過程中，應嚴格定人操作，不得擅自拷貝、打印和修改。

　　醫院安全管理制度 17

　　一、確保醫療安全

　　1、嚴格執行“三查七對”，嚴防差錯事故發生。

　　2、對病人或家屬人好安全管理教育，雙方簽名存檔。

　　3、堅持作好晨、晚間護理，不得發生因護理不當引起的并發癥(褥瘡、燙傷、墜床)

　　4、危重病人根據需要設安全防護裝置(約束帶、床欄)，防止病人墜床。使用熱水袋，必須加套，以防燙傷發生。

　　5、嚴格執行無菌技術操作及消毒隔離制度，嚴防醫院感染發生。無菌切口感染率控制在0.5%以下，肌肉注射化膿率必須為0

　　6、搶救器材及藥品必須齊備、完好，作到定人保管，定位放置，用后及時補充，以保證搶救工作的順利進行。

　　7、供應室必須按照標準開展工作。嚴格進行質量控制，確保醫療衛生。

　　8、毒、麻藥品專人管理。

　　二、無意外事故發生

　　1、氧氣使用嚴格按規定執行，防止爆炸。

　　2、室內禁止吸煙，經常檢查電源以防火災發生。

　　3、加強病房管理，確保病室及病人財物安全。

　　三、杜絕護理事故發生。

　　醫院安全管理制度 18

　　一、根據國家生物安全相關法規法律和本院特點，制定并健全生物安全操作規程和管理規范，定期評價和更新生物安全相關規章制度。

　　二、評價本院工作中所涉及的生物危險程度并指導制定相應的防范措施。

　　三、組織學習并貫徹執行國家生物安全工作相關文件、生物安全法規，開展生物安全宣傳、教育工作，進行實驗室相關人員培訓和考核工作。

　　四、健全、完善生物安全管理隊伍培訓考核生物安全管理人員，加強生物安全工作的領導和監督。

　　五、組織、指導生物安全工作，對我院生物安全工作實行定期檢查和日常管理，檢查、督促各實驗室生物安全管理工作的`落實情況。

　　六、對臨床試驗工作進行生物安全危害評估、生物安全審查及核準。

　　七、查處實驗室生物安全違規事件，對生物安全問題提出整改意見并進行整改檢查。

　　八、指導實驗室生物安全意外事件應急處理、提供意外事件的緊急救助及保健治療措施，并報上級有關管理部門。

　　九、指導、監督各部門安全員工作。

　　醫院安全管理制度 19

　　一、首診負責制度

　　1、所有到醫院門急診就診的患者均應得到有效的就醫指導，首診接診醫師應認真負責地進行診治，耐心解答患者所提出的問題，不能處理的問題應及時請上級醫師診治。

　　2、不是本科的疾病應認真及時轉診或請會診，并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者，對于急診轉診值班醫師(120)應負責護送以免發生危險。

　　3、所有收入各病區的患者均應得到及時的檢查治療，若發現本科不能處理的問題應及時請有關科室會診，必要時轉入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚，若有本科相關的疾病應負責隨診繼承協助治療。

　　二、三級查房制度

　　（1）科主任每周至少查房1次。

　　（2）主任或副主任醫師查房每周至少1次。

　　（3）主治醫師查房每日1次。

　　（4）住院醫師查房每日2次，上下午各1次，對危重病人24小時隨時查房。

　　（5）節假日查房每日2次，分別在上午正常上班1個半小時內，下班由值班醫生再查。

　　（6）急診由門急診二線醫生或副主任醫師和一線醫師及實習醫師查房，每日常規查房2次，節假日在上班1個半小時以內進行查房。

　　三、疑難危重病例會診討論制度

　　1、對疑難患者

　　（1）、各病區收治的疑難病例應在各病區主任的指示下盡快完善各項檢查。

　　（2）、全科每周進行1次疑難病例討論，各病區疑難病例必須提交全科病例討論，以最終確診并明確治療手術方案。討論須由科主任或副主任主持，相關醫師參加，病例中及記錄本中應詳細記錄。討論前經主治醫師應預備好相關材料，必要時檢索文獻。

　　（3）、對科內討論不能明確診治方案的患者，應報告院方以組織全院或相關科室聯合會診或請院外專家會診。

　　（4）、節假日或急診疑難患者，應由值班醫生向本級上級主管醫生匯報，醫師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案避免延誤病情。

　　2、對危重患者

　　（1）、各治療組（或病區）在病房主任或副主任醫師帶領下，應及時討論確定治療方案，并密切監護患者認真觀察病情變化，及時記錄病程。

　　（2）、在每日下午交接班時，當班醫生向科主任或值班醫生匯報病情，進行進一步討論，及時發現診治過程中的問題調整治療方案。

　　（3）、交班后主管醫師及值班醫師應立刻落實科內討論意見，并于病例上記載。

　　（4）、對于特別危重患者除以上討論外，應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。

　　四、術前討論制度

　　（1）、每周定期不定期全科進行討論，由科主任直接領導對本周擬進行的大中型手術、有嚴重并發癥的.手術、疑難手術進行討論。

　　（2）、除提交全科討論的手術外，其它手術應在各病區進行由各科病區主任或病房組長主持。

　　（3）、術前討論記錄前填寫“術前討論記錄單”由術者簽字。

　　（4）、術前討論時，管床醫生應做到對術前討論患者準備必要充足的材料，包括化驗造影CT等，有重點地介紹病情，并提出自己或專業小組的診斷及治療方案，必要時檢索有關資料。

　　（5）、各級醫師充分發言提出自己的意見和見解。

　　（6）、科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案。

　　（7）、各級醫師必須遵守落實科主任制定的診療方案，并將討論結果記錄于記錄本及病例中。

　　（8）、術前談話應有患者或本院高年資醫師，參加醫師應當將患者的病情醫療措施、醫療風險等如實告訴患者，及時解答患者的咨詢，避免對患者產生不利的后果。

　　（9）、手術前由各病區醫師填寫手術通知單，病區主任或病房組長簽字，送交手術室統一安排手術。

　　五、死亡病例討論制度

　　對于死亡病例討論，應放在患者死亡后1周內在科內進行，由各病區主任及病房組長主持全體醫護人員參加。討論應涉及:回顧患者發病整個過程及治療經過，討論死亡原因，總結診治過程中的經驗及應該吸取的教訓等。死亡病例討論內容用專用記錄本記載。

　　六、三查十對制度

　　三查:擺藥時查；服藥注射處置前查；服藥注射處置后查。

　　十對:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。

　　七、病歷書寫制度

　　（1）、病歷一律用藍黑鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內容要正確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。

　　（2）、病歷書寫醫師簽全名。

　　（3）、病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術分類名稱必須使用國際(ICD-10和ICD-9-CM-3)標準，或海內學術機構宣布的命名填寫，對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名。

　　（4）、術后化療的診斷首頁統一寫××術后狀態，在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內容。

　　（5）、病案中術前談話簽字，重要內容的談話簽字，以及出院診斷證實簽字必須由本院醫師承擔。

　　（6）、病歷具有法律效力，如有重要的修改處，一定要簽名或蓋章以示負責。

　　（7）、入院記錄、住院病歷應在患者住院后24小時內完成。實習醫師、進修醫師書寫的住院病歷，本院指導醫師應負責審查修改并簽名。危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時內完成。

　　（8）、病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程，危重或病情忽然變化的病歷，應隨時記錄病情，平穩72小時后應2～3天記錄1次病程日志，慢性患者允許5天（含休息日）記錄1次。

　　（9）、階段小結:①第1次階段小結應在住院后4周末完成；②以后每個月寫1次階段小結。

　　（10）、轉科患者要求轉出科室寫“轉科記錄（轉出記錄）”，轉入科室寫“轉入記錄”，外院轉入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫師換班時要寫“交班記錄”，接班醫師寫“接班記錄”。

　　（11）、出院（包括轉院）病歷應于患者出院后48小時內完成，在逐項認真填寫病歷首頁后，主治醫師科主任審查簽名后方可歸檔。

　　（12）、死亡病歷應于患者死亡后24小時內完成，要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄，凡做尸檢者應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。

　　（13）、每一項記錄前必須有日期時間，用24小時法，阿拉伯數字順序書寫，表示如2011-11-19，19:20。

　　醫院安全管理制度 20

　　1、保護醫院患者和全體員工的生命財產安全是每位員工的職責，如遇險情必須立即報告并積極協助保衛部門和相關人員排除險情；

　　2、當緊急意外情況發生時，全體員工必須服從現場最高職務領導指揮，通力合作，發揚見義勇為，奮勇獻身的精神，全力保護醫院財產及人員的生命安全，保證醫院的正常經營。

　　3、醫院根據國家有關保密工作法及自身實際，制訂并實施本保密制度，全體員工必須嚴格遵守；

　　4、醫院的保密資料：人事資料，新的服務開發計劃、財務資料，合同書，接待計劃等各種秘密載體，包括以文字、數據、符號、圖形、圖像、聲音等方式記載醫院秘密信息的紙介質，磁介質，光盤等各類物品；

　　5、因工作需要掌握的保密資料，未經批準，任何人員無權向他人提供，員工離職時，必須交回手中全部與醫院業務有關的各種記錄、圖紙和文件；

　　6、員工要做到不該打聽的'不打聽，不該看的不看，不要求傳達的不傳達，不該外借的不外借；

　　7、各部門、科室對于沒有長期保留價值的圖文資料應報院領導審核后統一銷毀，不可擅自處理或散落在外；

　　8、無論通過任何途徑泄露醫院機密的行為，均屬嚴重違紀、違法行為，必將受到醫院制度和國家法律的制裁。

　　醫院安全管理制度 21

　　基本要求

　　1.醫療機構應當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應當遵循合法、依規、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。

　　2.醫療機構應當建立員工授權管理制度，明確員工的患者診療信息使用權限和相關責任。醫療機構應當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權信息保管不當造成的不良后果由被授權人承擔。

　　3.醫療機構應當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統安全事故責任管理、追溯機制。在發生或者可能發生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應當立即采取補救措施，按照規定向有關部門報告。

　　實施細則

　　1. 醫療機構應當建立患者診療信息保護制度：

　　（1）患者診療信息是指醫療機構在提供醫療服務過程中產生的，以一定形式記錄、保存的信息以及其他與醫療衛生服務有關的信息，包括患者的個人基本信息、掛號信息、就診信息、住院醫囑信息、費用信息、影像資料和檢驗結果等各種臨床和相關內容組成的患者信息群集。

　　（2）診療信息保護制度應包括獲取制度、修改制度和安全保障制度。

　　①獲取制度原則包括獲取行為的界定，例如：報銷、外院就診、案件審理、臨床研究等；個人獲取流程和必需材料；政府或社會組織獲取流程和依據材料。

　　②修改制度原則包括患者個人信息修改流程和醫務人員醫囑、診斷等敏感信息修改流程。

　　③安全保障制度原則包括任何患者的所有電子信息資料在未經主管領導的批準下只許在醫療機構內部管理，不得轉出；患者資料通過分級權限管理保護及診治；未經患者本人的'許可，不得將其疾病及相關隱私信息傳播給他人。

　　2.醫療機構應當建立員工授權管理制度，明確員工的患者診療信息使用權限和相關責任。

　　（1）員工授權管理制度應包括內部人員授權管理制度、外包人員授權管理制度和授權變更管理制度。

　　（2）醫院信息系統相關的所有授權和審批事項的制度，必須明確各授權和審批的部門和責任人。信息安全管理各環節的流程中授權

　　和審批部分均需按照本授權和審批事項的制度執行。

　　（3）內部人員授權管理由醫療機構信息安全領導小組主導并起始，實施按層級分級授權和負責制度。

　　（4）外包人員授權管理應由醫療機構信息安全工作小組組長授權，并按層級和部門崗位予以授權，并向授權方負責。沒有經過正式授權的臨時信息系統維護需求，可由信息安全工作小組組長臨時授權同意后補充授權記錄。

　　（5）重點加強對被授權者及其訪問權限操作行為的合規性進行監管，評估與記錄在案：

　　①建立與完善記錄操作日志，記錄一定周期內的行為日志，通過軟件系統逐一識別，確定操作行為的合規性；

　　②建立操作系統識別庫，對于不屬于識別庫行為，系統要給予報警，直至下調授權等次或中止授權。

　　3. 醫療機構應當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟失。

　　（1）醫療機構應按照信息安全等級要求，建立嚴格的信息分級安全管理系統和配套工作制度。

　　（2）應建立嚴格的信息分級授權制度體系并常態化運行。

　　（3）授權審批應嚴格根據工作崗位和工作內容而定。

　　（4）建立主數據雙備份制度。對醫療信息均要求保存備份數據和數據表，并保持良好的兼容互通。

　　4.發生或可能發生患者診療信息泄露事件時，應急處置基本原則

　　要求以下幾點：

　　（1）泄密發現人員在第一時間先就泄密事件本身保密；

　　（2）如已掌握涉密情況，則選擇具有相應涉密級別的人員進行報告或直接報告醫院信息安全領導小組組長；

　　（3）如未掌握涉密情況，應向上一級信息安全主管報告；

　　（4）處置過程保密。

　　5.醫療機構要建立患者診療信息安全事故責任追溯機制。

　　（1）根據信息安全分級授權和信息分級保護要求，信息安全事故責任須進行逐級追溯。

　　（2）根據隱私泄露溯源應從最終數據應用者向個人數據源頭搜尋的原則，建立溯源技術標準體系、患者診療數據使用登記制度、溯源監管制度和溯源獎懲制度。

　　（3）溯源技術標準體系主要為實現技術可行性。患者診療數據使用登記制度為實現數據跟蹤和溯源有跡可循。溯源監管和獎懲制度主要是強化溯源機制的威懾與強制作用。

　　6.醫療機構實施軟件安全管理，應從以下四個方面進行管理，但不限于此：

　　（1）醫療機構臨床信息系統軟件的管理和維護，應由本機構計算機信息系統的專職管理員負責實施日常的管理和維護。

　　（2）若由開發該軟件的公司負責維護的醫療機構，各科室應向計算機信息系統專職管理員書面報告每次維護的情況并備案。

　　（3）由各科室自行開發或應用新的軟件、上級或政府職能部門 指定統一使用的，均必須按照規定的程序申報，經醫院信息安全管理組織討論批準后方可應用。

　　（4）為了防止計算機信息系統被病毒感染或者擴散病毒，任何個人及部門科室均不得自行使用殺毒的軟盤、光盤、U盤等儲存介質。

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